Множественная травма это повреждение двух и более внутренних органов в одной полости, повреждение в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорнодвигательной системы. Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- или полифокальными.
Сочетанная травма — повреждения внутренних, органов в различных полостях, либо совместная травма, органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов.
Комбинированная травма — это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений.
Повреждения грудной клетки относится к категории тяжелых травм, что обуславливает их достаточно высокую летальность. В период ВОВ летальность раненых в грудь составляла до 13%, во время войны в Афганистане и локальных конфликтах она колебалась от 8 до 3,5%.
Многообразие повреждений груди создает определенные трудности в создании их полной классификации.
Классификация повреждений груди:
Среди повреждений груди различают:
— закрытые,
— открытые,
— проникающие (сквозные, слепые).
С наличием пневмоторакса:
— закрытым,
— открытым,
— клапанным.
С наличием гемоторакса.
Без повреждения костей.
С повреждением костей.
Без повреждения внутренних органов.
С повреждением внутренних органов.
Пострадавшие с множественными и сочетанными травмами грудной клетки составляют более 25% от числа больных с политравмой. Чаще страдает левая половина грудной клетки (58%), двустороннее поражение имеет место у 10%.
По характеру повреждений выделяют 3 группы пострадавших:
1. группа - с множественными переломами ребер без вовлечения других областей скелета;
2. группа - с множественными переломами ребер, сочетающимися с травмой органов груди и переломами других областей скелета, эти сопутствующие повреждения либо равноценны при тяжести травме груди, либо тяжелее ее;
3. группа - с легкими повреждениями грудной стенки (1-3 ребер) сочетающимися с травмами других областей тела, определяющими тяжесть состояния больного.
Условно выделяют зри зоны повреждений легкого:
— опасная,
— угрожаемая,
— безопасная.
В основу такого деления положено расстояние поврежденного учас тка от корня легкого.
Под опасной зоной понимают корень легкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи. Ранение этой области сопровождается профузным кровотечением, напряженным пневмотораксом и часто приводит к смерти.
Угрожаемая зона занимает центральную часть легкого, где проходят сегментарные сосуды и бронхи, повреждение которых ведет к образованию выраженного гемо- и пневмоторакса и без адекватного лечения заканчивается смертью.
Безопасная зона ("плащ"легкого) включает периферическую, под плевральную части легкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы, ранение которых не связано с угрозой жизни,
Общие признаки повреждений груди включают:
— боль, различной интенсивности на стороне травмы, усиливающуюся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;
— одышку и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;
— кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
— эмфизему в тканях грудной стенки, средостении и смежных областях;
— различные по тяжести изменения гемодинамики;
— смещение средостения в сторону, противоположную места ранения.
Патогенез повреждений груди.
Ведущим звеном в сложном патогенезе тяжелых травм груди являются нарушения дыхания и кровообращения.
Основные причины нарушений:
1. травматический шок,
2. нарушение легочной вентиляции,
3. уменьшение кровотока в малом круге кровообращения в результате возрастающего несоответствия между повышением сопротивления кровотоку в легочных сосудах и уменьшением сократительной способности миокарда.
Источником внутреннего кровотечения являются:
— сосуды поврежденного легкого;
— межреберные сосуды;
— грудная внутренняя артерия;
— крупные сосуды средостения.
Повреждение этих сосудов служит основной причиной развития гемоторакса и вследствие этого — тяжелой анемии. Г емоторакс наблюдается у четверти пострадавших и у большинства из них он сочетается с пневмотораксом. Повреждения внутренних органов группой клетки определяется в 3/4 случаев, и в половине из них страдают легкие, на долю ушибов сердца приходится менее 1/5.
Нарушения легочной вентиляции могут быть вызваны:
— повреждениями легочной паренхимы (разрыв, уиш б легкого);
- пневмотораксом или гемотораксом, когда спадение легкого значительно усиливает нарушенш дыхания.
К недостаточности легочной вентиляции с последующими нарушениями кровообращения может привести перелом ребер. Нарушение каркаса грудной клетки и боли при дыхании уменьшают объем легочной вентиляции даже при единичных переломах ребер. Нарушение откашливания приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве. При множественных переломах ребер по двум и более линиям (Флотирующие переломы) появляется так называемое "парадоксальное дыхание”. Пострадавший испытывает при этом постоянные сильные боли, легочная вентиляция резко уменьшается, сокращается приток крови к правому предсердию, давление в малом круге повышается.
Повреждения диафрагмы с пролабированием внутренних органов через разрыв ее поджимает легкое и ограничивает его подвижность, ведет к недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности.
Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывом мышечных волокон, эпикарда и перикарда. Типичная их локализация — стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Несколько благоприятней стенокардическая форма ушиба сердца, более склонная к обратному развитию. В клинической картине характерны:
— стойкая тахикардия,
— экстрасистолия,
— гипотония,
— одышка,
— цианоз.
Летальность при ушибе сердца в политравме увеличивается в 2-3 раза.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ
Первая медицинская помощь.
Оказывается в порядке само- и взаимопомощи и включает:
1) . введение обезболивающих средств;
2) . наложение асептической повязки на рану;
3) . при подозрении на открытый пневмоторакс — наложение окклюзионной повязки из ИПП;
4) . при бессознательном состоянии пораженного показаны туалет полости рта и глотки, фиксация языка булавкой к воротнику;
5) . при парадоксальном дыхании накладывают циркулярную повязку;
6) . пероральная дача антибиотиков.
Доврачебная помощь.
Заключится в:
1) . Исправление повязок, наложение больших асептических повязок;
2) . Иведение анальгетиков, сердечных средств;
3) . Дача внутрь алкоголя (если нет противопоказаний);
4) . При остановке дыхание — ИВЛ с использованием S образной трубки.
Эвакуируют на носилках (лучше в положении полусидя), в первую очередь пострадавших с большой кровопотерей и открытым, и клапанным пневмотораксом. Во 2-ю очередь — пострадавшие в состоянии средней тяжести (носилочные), в 3-ю - легкораненые, могут следовать пешком.
Первая врачебная помощь.
При медицинской сортировке выделяют 3 группы пострадавших:
1. группа - Не нуждающиеся в экстренной медицинской помощи на данном этапе и подлежащие дальнейшем эвакуации;
2. группа - нуждающиеся в экстренной помощи на данном этапе;
3. группа - нуждающиеся в госпитальном лечении.
Первую группу составляют легкопоражеиные (единичные переломы ребер, ключицы, непроникающие ранения груди), а также носилочные, которым не показана экстренная помощь в ОПМ.
Вторую группу составляют легкопоражеиные и носилочные, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях, остановки наружного кровотечения, ликвидации клапанного пневмоторакса; в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей.
Третью группу составляют нетранспортабельные больные, подлежащие лечению в госпитальных отделениях, а также инкурабельные больные.
Объем первой врачебной помощи:
1. - давящая повязка на грудь в фазе максимального выдоха (при переломах ребер);
2. - остановка наружного кровотечения;
3. - пункция или дренирование плевральной полости;
4. - комплекс противошоковых мероприятий при травме груди;
5. - при нарушении внешнего дыхания искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям;
6. - наложение и исправление асептических, окклюзионных повязок;
7. - введение антибиотиков широкого спектра действия, ПСС;
8. - введение обезболивающих средств в/м, n/к или в виде таблеток:
9. - вагосипатическая блокада на стороне повреждения, спиртновокаиновые и новокаиновые блокады;
10. - введение сердечно сосудистых препаратов;
11. - при тампонаде сердца — пункция перикарда;
12. - фиксация флотирующего фрагмента груднЫкбтенкй;
Квалифицированная медицинская помощь.
При сортировке выделяют следующие группы:
1. группа - раненые с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;
2. группа - раненые в состоянии шока II-III степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у т а выполняют после проведения противошоковой терапии;
3. группа - раненые средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют в госпитальные палаты или в отделение интенсивной терапии;
4. группа - раненые с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.
Объем помощи на этапе включает следующие мероприятия:
1. раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
2. восполнение кровопотери;
3. эффективное поддерживание проходимости дыхательных путей;
4. устранение боли;
5. герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
6. антимикробную и поддерживающую терапию;
7. при продолжающемся кровотечении - торакотомия.
При закрытом пневмотораксе выполняют пункцию, а чаще дренирование плевральной полости тонкой пластиковой трубкой d=0,5-0,6 см во II межреберье по средне ключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой, при постоянном разрежении 30-40- мм рт. ст.
В случаях гемоторакса или гемопневмоторакса особенности лечения зависят от тяжести состояния пострадавшего и объема кровопотери. Обязательно дренируют плевральную полость широкопросветными трубками d=14-'5 мм.
Показания к торакотомии:
Неотлож ные, срочные, отсроченные.
Неотложные торакотомии показаны:
— для оживления раненного (остановка сердца, нарастающий
клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);
— при ранениях сердца и крупных сосудов.
Срочные тоуакотомии (выполняются в течении 1-х суток после ранения) показаны в случаях:
— продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;
— некупируемого клапанного пневмоторакса;
— открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;
— повреждения пищевода;
— подозрения на ранение сердца и аорты.
Отсроченные торакотомии (проводят через 3-5 сут и более после ранения) показаны при:
— свернувшемся гемотораксе;
— упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;
— крупных (d>l см) инородных телах в легких и плевре;
— рецидивирующей тампонаде сердца;
— угрозе профузного легочного кровотечения;
- эмпиеме плевры.
Специализированная медицинская помощь.
При сортировке в больнице выделяют 3 группы:
1. группа - пострадавшие, нуждающиеся в экстренной помощи:
а) реанимации,
б) хирургическом лечении;
2. группа - пострадавшие, нуждающиеся в отсроченном хирургическом лечении;
3. группа - пострадавши, нуждающиеся в консервативном лечении
Специализированная помощь всем пострадавшим должна быть оказана в полном объеме включающим:
1. рентгенологическое исследование,
2. реанимация,
3. , блокады,
4. дренирование плевральной полости,
5., дренирование средостения,
6. фиксация флотирующих переломов,
7. торакотомия,
8. вмешательства на органах грудной и брюшной полостей.
