Классификация пневмотораксов. По характеру раневого канала делятся на сквозные т слепые. Протекать могут без открытого пневмоторакса ,с пневмотораксом открытым и клапанным . Ранения с закрытым пневмотораксом: называется так условно ,т.к. в момент ранения бывают открытыми из-за повреждения плевральной полости куда входит внешний воздух. При небольших размерах раневого канала и смещении тканей ,образовании кровяного сгустка отверстие в плевральной полости закрывается .воздух ,попавший в плевральную полость ,сдавливает легкие ,смещает средостение в здоровую сторону .При отсутствии инфекции и массивного гемоторакса он через 6-12 часов рассасывается ,легкое расправляется .
Клинически отмечается боль в груди, затруднение дыхания ,учащение пульса ,в первые часы повышение АД, потом его снижение , иногда кровохарканье .Рана небольших размеров ,вокруг нее может быть эмфизема , при дыхании подсасывания воздуха нет, перкуторно тимпанит(воздух) и притупление (кровь) звука .Рентгенологически: колеблющийся уровень жидкости в нижнем легочном поле с газовым пузырем над ним. При слепых ранениях можно обнаружить пулю ,осколок.
Ранения с открытым пневмотороаксом. Непременный признак такого ранения-зияющее или раскрывающееся при вдохе отверстие в грудной стенке ,через которое присасывается воздух в момент вдоха и выходит при выдохе .
Непрерывное « флотирующиеся » колебания средостения сопровождаются парадоксальным дыханием , что приводит к кислородной недостаточности и плевро пульмональному шоку. Открытый пневмоторакс предрасполагает к быстрому развитию инфекции , а парадоксальное дыхание приводит к инфицированию здорового легкого с кровяными сгустками и тканевым детритом пораженного.
Клинически характерно тяжелое общее состояние, беспокойство, вынужденное положение . Больной стремиться закрыть рану рукой или повязкой . Кожные покровы бледные , с цианотичным оттенком . Слабый , частый пульс. Сразу после травмы АД повышается, в дальнейшем снижается . При осмотре видно присасывание воздуха и выделение пузырьков крови с характерным звуком . Вокруг раны часто возникает подкожная эмфизема. При широко зияющих ранениях видны поврежденные ребра, спавшееся легкое и резко выражены дыхательные нарушения и кислородная недостаточность . При перкуссии определяется смещение границ сердечной тупости , аускультативно - ослабленное дыхание , рентгенологически определяется гемопневмоторакс . При задержке оказания помощи на 2-3 день присоединяется инфекционное воспаление: повышается температура тела , мутнеет экссудат . откладывается фибрин на плевральных листках.
Ранения с клапанным пневмотораксом . Внешне клапанный пневмоторакс похож на закрытый . Обычно рана грудной клетки невелика и быстро закрывается , однако , остается рана легкого , в которую открывается одна из поврежденных ветвей бронха – своего рода клапан . При каждом выдохе через этот клапан попадает часть воздуха в закрытую плевральную полость и остается в ней . При этом неуклонно нарастает внутри плевральное давление и смещение средостение в здоровую сторону. Скопившийся под давлением в плевральной полости воздух через небольшие разрывы в париетальной плевре входит в подкожную клетчатку или клетчатку средостения – возникает нарастающая подкожная эмфизема и (или) эмфизема средостения.
Клинически наблюдается тяжелое состояние, двигательное возбуждение, резкая одышка , цианоз особенно правостороннем поражении из- за сдавления крупных вен . Одышка и характер дыхания носят своеобразный характер - больной стремиться задержать дыхание на вдохе (симптом боязни выдоха), так как при вдохе уменьшающая в размерах грудная клетка еще больше сжимает и без того коллабированное легкое. Пульс напряжен и учащен . Повышение АД быстро меняется его падением . Органы средостения резко смещены в противоположную сторону в плоть до прогиба кровеносных сосудов . На стороне поражения выражен тимпанит .Нарастает подкожная эмфизема , появляется на голове, лице , туловище , полых органах. Рентгенологически определяется тотальный коллапс легкого на стороне поражения , большой газовый пузырь ,смещение сердца , уменьшение размера легочного поля на противоположной стороне и понижение его прозрачности .
Оказание первой врачебной и квалифицированной помощи .
Основными задачами лечения являются : остановка кровотечения , борьба с дыхательными нарушениями , предупреждение инфекции .
При ранениях без открытого пневмоторакса: на месте происшествия накладывают асептическую повязку на рану , вводят обезболивающее средства и осуществляют эвакуацию .
Первая врачебная помощь - исправление ранее наложенной повязки, вагосимпатическая блокада при плевропульмональном шоке ,болеутоляющее , сердечные средства .
Квалифицированная помощь – оказывается раненым с большим гемопневмотораксом , подкожной эмфиземой , дыхательными и сердечно сосудистыми нарушениями . Остальным пострадавшим лечение проводят на этапе специализированной помощи .
Раненые с малым гемопневмотораксом без выраженных дыхательных и сердечно – сосудистых нарушений лечатся консервативно : антибиотики : по показаниям раны ПХО грудной стенки. При среднем и большом гемотораксе максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.
Ранения с открытым пневмотораксом : на месте происшествия накладывают тугую герметизирующую повязку с помощью нескольких марлевых подушечек и прорезининой ткани
ИПП. Эта ткань должна заходить за края раны и предотвращать присасывание воздуха ю Подкожно вводят обезболивающее средство и эвакуируют.
Первая врачебная помощь: исправляют и подкрепляют наложенную ранее повязку , при наличии показаний выполняют вагосимпатическую блокаду ,переливание крови или плазмозамещающих растворов.
Квалифицированная помощь раненым с открытым пневмотораксом заключается в выведении из шока , окончательной остановке кровотечения , превращении открытого пневмоторакса в закрытый .При отсутствии значительных повреждений легочной ткани и скелета грудной клетки ,хирургическая обработка открытого пневмоторакса в ПХО и ушивании раны грудной стенки . В противном случае показана широкая торакотомия ,ревизия раны легкого , полная ее обработка ,удаление видимых инородных тел ,тканевого детрита и кровяных сгустков . Для закрытия большого отверстия в грудной стенке производят резекцию поврежденных ребер до здоровой костной ткани за счет мобилизации мышц, накладывают двухядные плевромышечные узловатые швы . Недостаточная мобилизация мягких тканей ,нерадикальная обработка костной ткани приводят к раскрытию вторичному пневмотораксу , присоединению инфекции (эмпиемы плевры) , что значительно отягощает судьбу раненого.
При тангенциальных ранениях для закрытия дефекта грудной стенки используют мышечный лоскут из широкой . зубчатой , или грудной мышцы .При локализации раны в нижних отделах грудной клетки – подшивают к краям раны диафрагму. В крайнем случае допустимо вшивание легкого в раневой дефект (пневмопексия), хотя эта операция вызывает значительные функциональные нарушения в последующем .
Клапанный пневмоторакс
В связи с быстрым нарастанием дыхательной недостаточности такие раненые нуждаются в срочном оказании помощи . Поэтому очень важным является своевременная диагностика .
Первая врачебная помощь. Пунктируют плевральную полость и отсасывают скопившейся в ней воздух . Если после пункции воздух быстро накапливается вновь , то в межреберье оставляют открытую иглу , или, что лучше , иглу с резиновым дренажом . Далее выполняют щадящую эвакуацию .
Квалифицированная помощь : Налаживают активную аспирацию воздуха через ll межреберье . Назначают антибиотики , обезболивающие , сердечные средства , кислородотерапию . При этом постепенно рассасывается подкожная эмфизема . В единичных случаях , при неэффективности такого лечения выполняют широкую торакотомию , отыскивают рану легкого , ушивают поврежденную веточку бронха , выполняют краевую или сегментарную резекцию легкого . Следует помнить , что ранения с клапанным пневмотораксом нередко осложняется эмпиемой . После стойкой ликвидации дыхательных расстройств и уменьшения подкожной эмфиземы раненые эвакуируются на следующей ЭМЭ.
