Различают следующие виды проникающих ранений живота:
-без повреждения органов живота;
-с повреждением полых органов живота;
-с повреждением парехиматозных органов,
-сочетание поврежденных полых и парехиматозных органов,
-торако-абдоминальные ранения,
-сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря,
-сопровождающиеся повреждением позвоночника и спинного мозга.
Симптоматология и диагностика проникающих ранений живота. Диагноз таких ранений не вызывает особых затруднений при сквозных ранениях, коглда сопоставление сквозного входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о пути, проделанном ранящим снарядом. Выпадение внутренних органов (петли кишечника, участок сальника), истечение из раны содержимого просвета кишечника, желудка, желчного пузыря или мочи – абсолютные симптомы, не вызывающие сомнения в проникающем ранении живота. Относительные симптомы проникающего ранения отражают степень и распространенность перитонита и кровотечения в брюшную полость.
Проявление общих и местных симптомов при повреждении внутренних органов может быть завуалировано тяжелым общим состоянием раненого, при утраченном состоянии, сочетанных повреждениях груди, позвоночника, таза, алкогольном опьянении, применением на предшествующих этапах средств обезболивания.
Боль в животе в первые часы после ранения может отсутствовать у раненых, находящихся в состоянии возбуждения и глубоком шоке. В большинстве случаев боль постоянная, самостоятельно не исчезает, нарастает с течением времени, приобретает разлитой характер (по всему животу). Боль усиливается при толчках, ощупывании живота, раненых пытается живот от сотрясений, оберегает его, лежит на спине, старается не шевелиться.
Рвота может быть однократной, иногда повторяется; примесь крови в рвотных массах позволяет заподозрить ранение желудка.
Жажда, ощущение сухости во рту, сухость языка нарастают с течением времени, раненые настойчиво просят пить.
Дыхание учащается, тип дыхания становится грудным, брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания.
Пульс у большинства раненых с проникающим ранением живота учащается. Иногда в первые часы после ранения отмечается небольшое замедление частоты, пульса, но по мере развития приоритета и особенно при продолжающемся кровотечении и обескровливании раненого частота пульса прогрессивно нарастает, наполнение его постепенно падает, снижается артериальное давление. Уменьшается удельный вес крови, гематокрит, количество гемоглобина, число эритроцитов в периферической крови – вес это отражает степень обескровливания раненого.
Температура тела снижается при глубоком шоке, кровопотере и охлаждении раненого. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается повышением температуры тела и прямой кишке.
Напряжение брюшной стенки в ранние сроки ограничено областью ранения. По мере развития и распространения перитонита напряжение распределяется по всем участкам брюшной стенки, живот становится как «доска». В позднем периоде , при прогрессирующем перитоните напряжение брюшной стенки сглаживается, уступая место нарастающему вздутию живота.
Болезненность при пальпации вначале ограничена областью, прилегающей к месту повреждения париетальной брюшины. Разлитая болезненность по всему животу появляется при значительном распространении перитонеальных явлений.
Симптом Щеткина-Блюмберга – наиболее постоянный, встречающийся при проникающих ранениях живота чаще других симптомов (96,1%). Нарастание воспалительного процесса брюшины адекватно сопровождается нарастанием признаков раздражения брюшины и, как правило, отражает степень развития острого перитонита.
Проникающее ранение живота сопровождается прекращением перистальтики кишечника и отхождения газов, задержкой стула. Кал, окрашенных кровью, или проявление крови на перчатке при пальцевом
исследовании прямой кишки заставляют заподозрить повреждение терминального отдела толстого кишечника.
Притупление перкуторного звука у отлогих участках живота свидетельствует о скоплении жидкости в брюшной полости.
Сопоставляя характер и локализацию раневых отверстий общее состояние раненого, местные симптомы со стороны живота, нарушение функций органов брюшной полости, можно в большинстве случаев поставить правильный диагноз проникающего ранения.
Если установление диагноза встречает затруднение, могут быть использованы дополнительные вспомогательные приемы: прогрессивное расширение входного отверстия раны, лапароцентез. При возможности прибегают к рентгеновскому исследованию: заполнение раны брюшной стенки контрастным веществом, выявление инородных тел и наличия свободного газа в брюшной полости.
Точное распознавание ранения отдельных органов брюшной полости затруднительно, особенно при слепых ранениях. Не следует забывать, что проникающие ранения живота могут быть и при расположении входного раны в ягодичной области, на промежности, в верхней части бедер, в нижнем отделе грудной клетки, на спине.
В сомнительных случаях раненые подлежат наблюдению в течение 2-3 часов. При нарастании тревожных симптомов производят диагностическую лапаротомию.
Объем помощи и лечение раненых в живот на этапах медицинской эвакуации
Первичная и доврачебная помощь. На раны входных и выходных отверстий накладывают повязки. Выпавшие внутренности вправлять нельзя, их окутывают стерильной повязкой и прибинтовывают к брюшной стенке, для этого можно использовать несколько перевязочных пакетов или стерильные повязки.
Первая врачебная помощь. Переливание крови допускается только при угрожающей жизни кровопотере. В летнее время выпавшие внутренности для предохранения от высыхания накрывают влажной, смоченной стерильным физиологическим раствором марлей, а затем повязкой. В холодное время года выпавшие внутренности дополнительно укрывают слоем ваты, раненых согревают грелками и заворачивают в одеяло
и спальные мешки. Им запрещают принимать пищу и пить. Сердечные средства и анальгетики применяют по показаниям, по возможности вводят антибиотики. Задерживают на ПМП только агонирующих раненых, им оказывают консервативную помощь. направленную на уменьшение страданий.
Квалифицированная хирургическая помощь. Такая помощь оказывается раненым в живот в медсб или госпитале. Сортировка производится с выделением следующих групп:
1. Раненые с симптомами внутреннего кровотечения в брюшную или плевральную полость и забрюшинное пространство, подлежащие немедленному оперативному вмешательству, направляются в операционную.
2. Раненые с проникающим ранением живота без выраженных симптомов шока, в общем удовлетворительном состоянии – подлежат срочному оперативному вмешательству вслед за ранеными с кровотечением.
3. раненые в состоянии шока I – III степени (но без признаков кровотечения) направляют в противошоковое отделение и после проведения терапии, по мере улучшения состояния, оперируют.
4. Раненых, у которых диагноз повреждения внутренних органов живота и показания к операции остаются неясными, направляют для наблюдения в стационар.
5. Агонирующие и раненые, у которых имеются несовместимые с жизнью повреждения, направляются в стационар, где им проводится консервативная терапия.
6. Раненые с непроникающим ранением живота и с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов эвакуируют в госпиталь.
