Все травмированные, находящиеся в шоке, разделяются на 4 группы:
1. Для которых оперативное вмешательство является основным противошоковым мероприятием (раненные в живот, грудь, таз, реже — череп}, с явлениями выраженной асфиксии, продолжающимся кровотечением.Противошоковая терапия проводится одновременно с оперативным вмешательством.
2. Спризнаками шока, не имеющие показаний к неотложным операциям (термические поражения, переломы костей таза, нонечностей и др.)
3. Подлежащие операции после выведения из шока (большинство раненных с повреждениями конечностей).
4. После перенесённых оперативных вмешательств, находящиеся в госпитальном отделении в состоянии некупированного шока.
В зависимости от степени перспективной жизнеспособности, выделяют 3 клинические группы:
1. В состоянии лёгкого шока при своевременном и качественном оказании помощи в течение первых 2 часов.
Анатомические повреждения у раненых не представляют непосредственной опасности для жизни.
2. В состоянии тяжелого шока, имеющие повреждения жизненно важных органов и систем, либо тяжёлые повреждения конечностей. Сохранения жизни этим раненным возможно. при условии проведения своевременного и полноценного лечения.
3. Бесперспективно пострадавшие- раненые с повреждениями жизненно важных органов и систем, неустранимых хирургическим путем, а так же с перечисленными во 2 группе состояниями в сроки, критические границы времени.
При оказании помощи пострадавшим в состоянии, угрожающем жизни,а также проведении внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной сортировки необходимо ориентироваться на несколько основных принципов.
1.Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньше и произведены в максимально возможном объеме.
2. Транспортировка пострадавшего, равно как и его перекладывание, способствует углублению шока, поэтому должна проводиться лишь в случае крайней необходимости и максимально щадящим способом.
3. Любые операции и манипуляции, направленные не на ликвидацию осложнений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, должны быть исключены до стабилизации его состояния.
Первая медицинская помощь: диагноз на этом этапе не ставится, при оказании помощи необходимо ориентироваться на понятие “шокогенная травма», а также наличие выраженной одышки и отсутствия сознания. Устранив воздействие травмирующего фктора, устранить механическую асфиксию, определить наличие наружного кровотечения и произвести его временную остановку, в качестве обезболивающего средства вводится наркотический анальгетик, при наличии механическим повреждений, обширных ожогов производится транспортная иммобилизация подручными средствами, дать пострадавшему щелочное питье, профилактика асфиксии.
Доврачебная помощь; Основной задачей доврачебной помощи является выполнение комплекса снижающих степень риска при транспортировке пострадавших до врачебного этапа. Не ставя диагноз повреждения, медицинский работник должен применить синдромный подход и направить свои усилия на поддержание жизненно важных функций организма, выполняя необходимый объем противошоковой терапии. Устранение механической асфиксии, с целью поддержания сердечной и дыхательной деятельности производятся инъекции сосудосуживающих, кардиотонических средств, дыхательных анальгетиков, контроль остановки наружного кровотечения, при недостаточном обезболивании вводятся наркотические анальгетики, транспортная иммобилизация, если она была выполнена недостаточно эффективно, осуществляется более полноценно при помощи стандартных транспортных шин, внутривенные инфузии кристаллоидных растворов.
Первая врачебная помощь: При оказании первой врачебной помощи впервые ставится задача установки предварительного диагноза. проводятся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка. Признаки ОДН (выраженная одышка, цианоз), свидетельствуют о нетранспортабельности и предопределяют необходимость задержки для компенсации функции внешнего дыхания (направляются в перевязочную за исключением случаев асфиксии, устранение которой входит в комплекс реанимационных мероприятий и производится там, где асфиксия выявлена). Если пострадавшие находятся в стадии компенсированного шока без признаков выраженной дыхательнрй недостаточности, они могут быть эвакуированы санитарным транспортом с проведением противошоковых мероприятий по пути. Незамедлительной эвакуации подлежат пострадавшие, находящиеся в коматозном или прекоматозном состоянии без сопутствующих признаков декомпенсированного шока. Транспортировка пострадавших с обратимым декомпенсированным шоком сама по себе представляет значительную опасность для жизни, поэтому производится лишь в исключительных случаях (например, при наличии продолжающегося внутреннего кровотечения, без остановки которого противошоковая терапия, безусловно, не даст эффекта). В остальных случаях задачей при оказании первой врачебной помощи является перевод шока в компенсированную фазу с последующей эвакуацией. Если при массовых поступлениях пораженных активная противошоковая терапия при обратимом декомпенсированном шрке в течение 2—4 ч не дает клинического эффекта, она должна быть прекращена, и пациент оставлен на этапе для проведения симптоматической терапии и облегчения страданий. Пострадавшим с необратимым декомпенсированным шоком проводится лишь симптоматическая терапия, заключающаяся во введении анальгетиков.
Квалифицированнзя медицинская помощь: В полном объеме имеются все возможности для выведения пострадавших из шока, и до этого момента они не подлежат дальнейшей транспортировке. При компенсированном обратимом шоке, ОДН и отсутствии показаний для немедленной операции по жизненным показаниям пострадавшие направляются в противошоковую, где должна быть компенсирована дыхательная недостаточность, проведена в полном объеме противошоковая терапия, а также дополнительное обследование
для уточнения диагноза, после чего, в зависимости от характера повреждения, пациенты направляются в
перевязочную, госпитальную или операционную. Все манипуляции, не входящие в комплекс противошоковых мероприятий, выполняются только после выведения пострадавших из шока! При наличии экстренных показаний к полостной операции (внутрибрюшное кровотечение, перитонит и др.) пострадавшие направляются в операционную, где на операционном столе бригадой анестезиологов проводится активная противошоковая терапия. В этих случаях объем и время оперативного вмешательства должны быть минимальны: преследуется лишь цель устранения осложнений, непосредственно угрожающих жизни пациента. При обратимом декомпенсированном шрке пострадавшие направляются в противошоковую. Исключение составляют лишь пациенты с продолжающимся внутренним кровотечением, непосредственно угрожающим жизни. Их направляют в операционную для остановки кровотечения. Остальным пострадавшим в противошоковой на фоне активной терапии при необходимости проводится дообследование, и далее они должны быть разделены на 2 группы, группа нуждающихся в экстренной операции (например, проникающие ранения грудной или брюшной полости) нослелеревода шока в компенсированную стадию может быть направлена в операционную. Пострадавшие, выполнение операций или манипуляций, которым может быть отложено, должны оставаться в противошоковой Ао выведения из шока, а затем направляться в соответствующие подразделения в зависимости от характера повреждений. Пострадавшие, находящиеся в коме, вызванной черепно-мозговой травмой, при наличии экстренных показаний (внутричерепная гематома) направляются в операционную для трепанации черепа, остальные - в госпитальную для консервативного лечения и дальнейшего наблюдения. При Декомпенсированном необратимом шоке пострадавшие направляются в госпитальное отделение для проведения им симптоматической терапии. Особое место занимает сортировка пострадавших с признаками анаэробной инфекции. С момента их поступления на этап они должны быть изолированы от общего потока. Для устранения механической асфиксии используют ларингоскопию, при отеке или повреждении верхних
дыхательных путей накладывают трахеостому. При угнетении дыхания проводится интубация трахеи, искусственная вентиляция легких. .
инфузионно Важнейшей задачей является окончательная остановка кровотечения. Проводимое обезболивание - быть максимально полноценным. Следует обратить внимание на необходимость направления в перевязочную пострадавших для ампутации нежизнеспособных конечностей при размозжении, синдроме длительного сдавления, минуя противошоковую. Объем инфузионно -транфузионной терапии, составляющей основу противошоковых мероприятий, и время ее проведения при оказании квалифицированной хирургической помощи практически не ограничены. Транспортная иммобилизация выполняется с применением как стандартных транспортных шин, так и гипсовых повызок, что позволяет лучше смоделировать повязку и тем самым делать иммобилизацию более полноценной и комфортной для пострадавшего.
Специализированная мед. Помощь; В некоторых ситуациях ппри оказании квалифицированной помощи некоторые пострадавшие могут быть не полностью выведены из шока. При большом потоке пострадавших и сокращении объема помощи до проведения лишь мероприятий первой очереди. В этом случае пострадавшие могут быть вынуждены эвакуированы санитарным транспортом по достижении компенсации шока. Некоторые виды шока, даже при адекватной терапии, длятся до нескольких суток.
При этом существует реальная опасность развития острой почечной недостаточности с возникновением необходимости проведения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция).
Таких пострадавших целесообразно в ранние сроки доставить в специализированное лечебное учреждение, где необходимая помощь будет оказана более полноценно. Как уже подчеркивалось, шок, особенно декомпенсированный, сопровождается значительными нарушениями гомеостаза, а также развитием осложнений. Поэтому стабилизация гемодинамики у пациента означает завершение борьбы не с шоком вообще, а лишь с его ранними проявлениями, непосредственно угрожавшими жизни. Противошоковую терапию, проводившуюся при оказании квалифицированной медицинской помощи, при наличии соответствующих показаний продолжают. Однако появляются широкие возможности не только клинического, но и лабораторного, и инструментального обследования пациента. Это позволяет объективизировать оценку эффективности проводимой терапии и вовремя скорректировать ее, а также провести додиагностику повреждений, которые, возможно, не были распознаны ранее.
