Особое место на всех этапах принадлежит оценке жизнеспособности конечности и выявления некротических изменений для своевременного проведения неотложной фасциотомии, некрэктомии или ампутации. Особое значение имеет организационная сторона дела, поскольку благоприятных результатов течения СДР на современном уровне можно достичь лишь в специализированных учреждениях, располагающих условиями для проведения интенсивной терапии, программного гемодиализа и гемосорбции.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. При её оказании в идеальном варианте обезболивание должно проводится до извлечения пострадавших из завалов. Пригодны для обезболивания анальгетики наркотического ряда (омнопон, промедол) анальгин с димедролом, которые для снятия психоэмоционального возбуждения сочетают с транквилизаторами (седуксен, реланиум, сибазон и др.). Все большее распространение для обезболивания при травмах получает кетамин (кеталар, кенанест), его лучше сочетать с седуксеном.
При открытых повреждениях к раствору новокаина целесообразно добавлять антибиотики широкого спектра действия. Обязательна иммобилизация. Целесообразно использовать пневматические шины, которые, умеренно сдавливая конечность, способствуют предупреждению плазмопотери.
При длительной транспортировке показано охлаждение конечности. При СДР следует считать нецелесообразным накладывание жгута на поврежденную конечность: при сохраненной жизнеспособности тканей он не предупреждает токсемию, углубляя ишемию. Разумеется, в случаях кровотечения, тотальных разрушений и обширных размозжений наложение жгута обязательно.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ. При сортировке всех пострадавших с СДР направляют в перевязочную, где после обнажения конечности определяют степень ишемии.
В зависимости от результатов осмотра:
¾ Снимают, оставляют или накладывают жгуты;
¾ Производят тугое бинтование конечностей в области компрессии;
¾ вводят наркотические анальгетики, антигистаминные средства, антибиотики;
¾ проводят профилактику столбняка;
¾ в/в вводят полиглюкин, 40% раствор глюкозы, 10% CaCl2;
¾ проводят новокаиновые блокады: паранефральные, футлярные;
¾ внутрь дают шелочно-солевое питье.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.
При медицинской сортировке выделяют две группы пострадавших:
1. группа - нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе;
2. группа - подлежащие эвакуации на следующий этап.
На данном этапе оказывается помощь пострадавшим с тяжелыми и среднетяжелыми СДР. В операционную направляются пациенты с необратимой ишемией конечностей для ампутации. В перевязочную – с выраженным напряженным отеком подвергшихся компрессии тканей для фасциотомии. В противошоковую палату направляются пострадавшие с выраженными нарушениями гемодинамики, но не нуждающиеся в данный момент в оперативных вмешательствах.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.
Только комплексное лечение с использованием различных методов детоксикации (гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез и тд.) может обеспечить благоприятное течение патологического процесса.
В настоящее время в системе лечения особый акцент делается на раннем ощелачивании организма путем внутривенно введения гидрокарбоната натрия, кристаллоидов, петлевых и осмодиуретиков (лазикс, маннитол). Это способствует эффективному выведению из организма миоглобина, предупреждает развитие ОПН.
На стационарном этапе для борьбы с гиперкалийемией необходимо прибегать к срочному в/в введению 40% 50-100мл. глюкозы с инсулином, 10% раствор хлорида или глюконата кальция (30мл. за 20 минут). Дальнейший систематический контроль за уровнем калия в плазме подчинен задаче своевременного выявления и устранения его критических концентраций (7 мэккв/л) с тем, чтобы не допустить гиперкалиемической остановки сердца. Если уровень К превысил критическую концентрацию, показано срочное применение адсорбентов (полистерон-сульфоната), гемо- или перитониального диализа.
Для проведения многочисленных инфузий осуществляют катетеризацию одной из крупных вен. Налаживают систематический контроль за уровнем АД и ЦВД. Катетеризируется на период форсированного диуреза мочевой пузырь, для измерения почасового диуреза, РН мочи и ее количественного состава. Концентрация мочевины и электролитов в крови следует определять каждые 6 часов.
Ощелачивание организма продолжают путем систематического добавления 4% - 100мл. гидрокарбоната натрия на каждые 2 л. вливаемой жидкости с тем, чтобы РН мочи удерживалась на уровне, превышающем 6,5. При РН менее 6,5 показано введение ингибитора карбоангидразы - диакарба (250 мг). Показания к введению диуретиков возникают тогда, когда на фоне инфузии диурез составляет 30 мл/час. Адекватным темпом инфузий при СДР считается 300-500 мл/час.
Одновременно решается другая задача инфузионной терапии – восстановление онкотического давления крови путем переливания плазмы, альбумина, полиглюкина. С
целью детоксикации в ранние сроки показано назначение гемодеза, реополиглюкина для сохранения функций микроциркуляции, реологически активные средства, капилляропротекторы, мембранопротекторы (вит Е), для профилактики гипоксии – антигипоксанты (ГОМК), для предупреждения метаболической иммунодепрессии – иммунокорректоры.
Когда ответ на стимуляцию диурез отсутствует, назначать диуретики не следует, поскольку в почках развился тубулярный некроз. Для спасения таких больных неотложно требуются гемосорбция, гемодиализ, лимфосорбция. Паранефральная новокаиновая блокада при СДР малоэффективна.
СДР средней и тяжелой степени является показанием для проведения гемосорбции, а развитие ОПН – для начала гемодиализа и гемосорбции одновременно.
Гемосорбция позволяет успешно ликвидировать энцефалопатию, улучшает общее состояние, но мало изменяет уровень мочевины и креатинина в крови. Гемодиализ эффективно устраняет гиперазотоэмию и гипергидратацию. На стадии ОПН при гиподинамическом типе нарушения гемодинамики показана гемосорбция и лимфогенные методы очистки. УФО: при гипердинамиченском типе – сочетание гемодиализа, гемо- и лимфосорбции, плазмофереза.
Важнейший момент всего лечения СДР – решение вопроса о судьбе поврежденной конечности. Полностью нежизнеспособная конечность или ее сегмент подлежат ампутации в неотложном порядке.
Ампутация нежизнеспособной конечности, которая стала причиной уже развившейся ОПН – противопоказана, поскольку она не предупреждает развития синдрома, но резко ухудшает состояние пострадавших.
Необходимость ампутаций иногда диктуют развивающиеся вторичные осложнения, такие как сепсис, инфицированная гангрена.
Другой активно дискутируемый вопрос хирургического лечения СДР заключается в отношении к проведению фасциотомии. Большинство исследователей считают остро необходимым производить срочную декомпрессию мышц при нарастающем отеке и ослаблении периферической пульсации. Однако фасциотомия несет в себе угрозу массивной эксудации, раневого истощения и сепсиса, а кровоточивость операционных разрезов может служить препятствием к гемодиализу (гепаринизация). Полное отрицание показаний к фасциотомии следует считать ошибкой, но не допустимо и расширять показания к этой непростой и ответственной операции.
Объективным критерием для проведения фасциотомии является измерение величины давления подфасциального пространства с помощью игл, катетеров. Если она превышает 30мм.рт.ст., показана срочная декомпрессия мышц в пределах всех костно-фасциальных влагалищ. Неврологические расстройства не могут служить показанием к фасциотомни. Нередко в ходе фасциотомии требуется радикальная ПХО.
Обнаруживаемые в ходе фасциотомии переломы костей следует стабилизировать на завершающем этапе операции. Предпочтительны методы внеочаговой фиксации
переломов. Раны не зашивают. Принцип активного заживления ран подразумевает проведение ранних кожных и костно-пластических операций.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ.
С целью профилактики инфекционных осложнений с первых этапов лечения необходимо систематическое введение высокоактивных антибиотиков, лишенных нефротоксических свойств.
Начинают с назначения натриевой соли пенициллина по 5млн.ед. через 4 часа плюс ампициллин по 0,5г. два раза в сутки. Через 5 дней переходят на введение цефалоспоринов. Введение глюкокортикоидов целесообразно. Оказывая выраженное влияние на метаболизм, они благоприятно способствуют перестройке организма в экстремальных условиях, регулируют клеточные лизосомы печени. Эффективно применение ингибиторов протеаз. Иммуностимулируюшие препараты тималин и тимоген способствуют заживлению ран. Для целенаправленного лечения ОПН предлагается простенон (простогландин Е-2). При этом защита почек настолько эффективна, что во многих случаях можно было отказаться от проведения гемодиализа. В позднем периоде СДР основное внимание должно быть сосредоточено на лечении местных нарушений – ран, контрактур, невритов.
