[Из лекций]
Переливание крови на ЭМЭ
Фронт: отряд заготовки и переливания крови. Мощность 100 л в сутки.
В УГБ фронта имеется СПК - 1 (в передовой госпитальной базе) - 25 л в сутки и СПК - 2 (тыловая госпитальная база) - 50 л в сутки
В каждом госпитале хирургического профиля имеется внештатный пункт заготовки и переливания крови (НЗПК) - 5 л в сутки.
На этапе первой врачебной помощи 2-3 процента раненых нуждается в переливании крови.
На этапе квалифицированной помощи 10 процентов раненных.
На этапе специализированной помощи 5-8 процентов раненных.
Средняя доза переливаемой крови на этапе первой врачебной помощи 250 в ЦРБ и 500 в госпитале
Расчет потребности в консервированной крови для этапов эвакуации при массовых потерях можно производить по формуле Беркутова ( для этапов квалифицированной и специализированной помощи):
X = ((100-35)/10)*500 мл
Х- нужное количество крови
100 - общее число пораженных
35 - число раненных, не нуждающихся в переливании крови
500 - доза крови на одного раненого.
Кровезаменителей должно быть в 5 раз больше , чем крови.
Все вместе взятое обеспечивает оказание помощи только по жизненным показаниям.
Объем крови в зависимости от конституции (Allgower, 1967)
Конституция Количество крови, мл на 1 кг массы тела
(тип) м ж
Тучный 65 60
Астенический 70 65
Средний 75 70
Атлетический 80 75
Оценка кровопотери по методу Барашкова
Объем кровопотери, мл Удельный вес крови Ht Hb%
До 500 1,05-1,054 44-40 65-62
500-1000 1,053-1,050 38-32 61-54
1000-1500 1,049-1,044 30-22 53-48
Свыше 1500 Меньше 1,044 Меньше 22 Меньше 48
Объем кровопотери может быть ориентировочно определен при помощи индекса Алговера, как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления и в норме составляет 0,5-0,6
Индекс Алговера Объем кровопотери, %ОЦК
0,8 и меньше 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
1,5 и более 40
[Из учебника Беркутова]
Показания:
1)острая кровопотеря
2)шок I и II степени
3)паренхиматозные кровотечения
4)большие операции
5)анаэробная инфекция
6)выраженная гнойная инфекция
7)комбинированные поражения
Переливание крови в полевых военно-медицинских учреждениях может производиться в форме струйного и капельного внутривенного вливания или в виде внутриартериального нагнетания. В тех случаях, когда подкожную вену отыскать невозможно, следует использовать внутрикостный путь введения крови.
Если кровь хранилась в холодном помещении или переливание делается зимой раненому, находящемуся в состоянии общего ознобления, то перед вливанием кровь приходится подогревать. Во всех других случаях ее можно переливать без подогревания. Вливание холодной крови показано при гипертермии, вызванной инфекционными процессами.
При переливании крови из флаконов предварительно снимают металлические диски с резиновых пробок, закрывающих их горловину, и пробки смазывают йодом. При этом флаконы не вскрывают, а пробку прокалывают двумя иглами, одной длинной и одной короткой. Длинная игла служит для поступления воздуха во флакон, короткая — соединяется с резиновой трубкой, по которой кровь поступает в вену через иглу, находящуюся иа другом конце трубки Большие удобства представляют системы для разового использования.
Внутривенная трансфузия крови. Этот способ осуществляется путем венепункции или венесекции. Наиболее удобными для венепункции являются вены локтевого сгиба, но могут быть использованы и другие поверхностные вены. Важным условием для успешной пункции вены является правильное наложение жгута. Тонкий резиновый жгут должен сдавливать только вены, не нарушая тока крови в артериях. Как только вена станет видна или хорошо ощутима пальцем, кожа в этом участке прокалывается иглой Дюфо. Постепенно углубляя иглу, вводят ее в просвет вены, о чем свидетельствует появление струи крови. К игле присоединяется система для переливания крови, жгут с плеча снимается. Равномерное снижение уровня крови в ампуле, отсутствие нарастающей припухлости и болевых ощущений в области пункции свидетельствуют о поступлении крови в вену.
В тех случаях, когда венепункцию произвести не удается или когда требуется продолжительное переливание крови, применяют венесекцию.
Венесекцию чаще всего делают в нижней трети голени или в области локтевого сгиба. Производить ее при первых переливаниях крови предпочтительнее на нижней конечности, сохранив целыми вены локтевого сгиба для последующих пункций.
Под новокаиновой анестезией разрезом кпереди от медиальной лодыжки голени обнажают подкожную вену, затем выделяют ее и берут на две лигатуры. Лигатуру, расположенную дистальнее, завязывают узлом — она служит держалкой. Для увеличения просвета вены ее переднюю стенку рассекают скальпелем в косо-поперечном направлении. Второй лигатурой фиксируют канюлю, введенную в просвет вены.
Кровь в вену можно переливать струей или капельно. Струйный метод применим, главным образом, при острой кровопотере, когда требуется быстро возместить утраченную кровь. Капельные трансфузии могут производиться также во время больших операций и в послеоперационном периоде. Чаще всего приходится сочетать эти два метода: после вливания определенной дозы крови струей перейти к капельном переливанию крови.
Капельные переливания крови осуществляют с помощью обычной системы, включив в нее стеклянную капельницу. При отсутствии капельницы можно путем наложения обычного кровоостанавливающего зажима на резиновую трубку добиться капельного поступления крови в вену. Скорость ее поступления варьируется в пределах от 20 до 60 капель в минуту, что позволяет произвести переливание крови из одной ампулы в течение одного — трех часов.
Внутриартериальное переливание крови. Этот способ является эффективным средством лечения раненых, находящихся в тяжелом (терминальном) состоянии. Показания к внутриартериальному введению крови ставятся в тех случаях, когда имеет место катастрофическое падение кровяного давления, вызванное массивной кровопотерей или развитием тяжелого шока, при отсутствии эффекта от внутривенных вливаний.
Для артериального нагнетания крови можно пользоваться обычной ампулой, в которой хранится консервированная кровь, но в систему через специальный тройник должен быть подключен манометр. Давление в системе создается с помощью резинового баллона, соединенного с одним из отверстий тройника.
Для этого метода переливания целесообразнее всего использовать заднюю большеберцовую артерию. При ампутациях конечности переливание крови лучше всего производить непосредственно в одну из перевязанных крупных артерии данного сегмента конечности.
В обнаженную артерию иглу вводят посредством пункции и фиксируют в сосуде временной лигатурой. По прекращении переливания и извлечения иглы возможно кровотечение из места прокола сосуда, которое обычно останавливается после придавливания в течение 3—5 минут сосуда марлевым шариком.
Нагнетание крови в артерию рекомендуется производить путем ритмического сжимания резинового баллона начиная с давления 60—80 мм рт. ст. и доводя его в течение 4-10 сек до 180-220 мм с последующим снижением давления в системе до 60— 80 мм. Частота нагнетаний 16—20 в минуту.
Переливание крови в артерию может привести к осложнению в виде тромбоза сосуда в месте его прокола и даже на более отдаленных участках. Для того, чтобы предотвратить эти осложнения, следует продолжать переливание крови в одну артерию не более 20—30 мин.
Доза крови, вводимой в артерию, зависит от состояния раненого и лечебного эффекта.
В полевых военно-медицинских учреждениях могут встретиться случаи, когда переливание крови в сосуды будет затруднительным, а подчас и невозможным Трудности такого рода могут возникнуть, например, при ожогах, при значительных и множественных повреждениях конечностей, при тромбозе вен вследствие многократных трансфузии В подобных случаях можно использовать внутрикостный путь введения крови.
Для переливания крови в губчатое вещество кости можно использовать гребень подвздошной кости, мыщелки бедра и голени, пяточную кость и грудину. Игла для пункции кости должна быть прочной, иметь мандрен и ограничительную муфту, позволяющую вводить иглу на определенную глубину. При пункции кости обычными иглами глубина пункции ограничивается зафиксированным на игле кровоостанавливающим зажимом.
Перед пункцией кожу анестезируют. Ощущение «провала» показывает, что игла прошла пластинку компактного вещества. Полученная при аспирации шприцем кровь (костный мозг) свидетельствует о правильном положении иглы Для исключения болевых ощущений от трансфузии крови предварительно следует ввести через эту же иглу 5—10 мл 0,5%-кого раствора новокаина. Внутрикостное переливание крови обычно приходится производить под повышенным давлением, создаваемым в ампуле с помощью баллона, или же вводить кровь шприцем.
Прямые переливания крови. При лучевой болезни в связи с особенностями изменений крови и функции кроветворения в ряде случаев можно рассчитывать на получение лечебного эффекта от прямых переливаний крови. В период разгара лучевой болезни кроветворные органы, и в частности костный мозг, настолько опустошаются, что нельзя добиться улучшения применяя только стимулирующие средства. В этом периоде, при комбинированных лучевых поражениях изменения крови преобретают ведущее значение Резкое уменьшение числа лейкоцитов и лимфоцитов наряду с ослаблением их фагоцитарной активности приводит к ликвидации защитных реакции, основанных па фагоцитозе Извращение гуморальных иммунобиологических реакции еще больше увеличивает опасность инфекционных осложнений.
Геморрагический синдром, связанный с отсутствием тромбоцитов и с другими причинами, также требует лечения. Переливание консервированной крови в периоде разгара острой лучевой болезни не может устранить упомянутых симптомов, так как консервированная кровь не содержит живых лейкоцитов и тромбоцитов. Следовательно, только заместительные переживания неконсервированной крови могут способствовать устранению описанных симптомов.
Высказанные соображения подтверждаются экспериментальными и клиническими наблюдениями. Путем проведения некоторых организационных мероприятий можно добиться привлечения доноров и использования их для прямых переливаний. Разумеется что условия для организации прямых переливаний легче создать в тыловых госпиталях, куда будут направляться раненые с лучевыми комбинированными поражениями.
Кроме комбинированных поражений прямые переливания крови показаны при массивной кровопотере и тяжелом шоке.
В некоторых случаях прямые переливания крови окажутся более доступными, так как при этом отпадает необходимость в сложном процессе консервирования крови, в храпении ее и т.д.
Техника прямых переливаний не отличается сложностью. Существует несколько моделей аппаратов, предложенных для этой цели. Наиболее распространен аппарат Тцанк-Брайцева, но проще и безопаснее пользоваться аппаратом, основанным на принципе пальчикового насоса (завода «Красногвардеец»), или более сложным аппаратом Клура.
Необходимые исследования крови и все пробы остаются такими же, как и при переливании консервированной крови.
[Из учебника Петрова]
Реинфузия является разновидностью аутогемотрансфузии и заключа ется в переливании больному его собственной крови, излившейся в закры тые полости организма (грудную или брюшную), а также в операцион ную рану.
При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин, глюгицир и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто — через 8 слоев марли), собирают в стерильные флаконы (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внут ривенно.
Противопоказаниями к реинфузии являются:
- нахождение крови в полости более 12 ч (возможность дефибрини-рования и инфицирования);
- сопутствующее повреждение полых органов (желудок, кишечник).
Во всех остальных случаях при массивном скоплении крови в полости или ране реинфузия является методом выбора. Наиболее широко она при меняется при нарушенной внематочной беременности и разрыве кисты яич ника, разрыве селезенки, внутриплевральном кровотечении, травматичных операциях на костях таза, бедренной кости, позвоночнике.
