Классификация кровотечений.
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения различают:
– артериальное;
– венозное;
– капиллярное;
– паренхиматозное (печень, селезенка и др.).
По времени развития различают кровотечения:
-первичное
-вторичное
• наружное
• внутреннее
• острое
• хроническое
В настоящее время различают три степени кровопотерпи:
1. умеренную - дефицит ОЦК менее 25% от исходного,
2. большую - дефицит 30% 40% ОЦК от исходного,
3. массивную - дефицит более 40% ОЦК от исходного.
При потере 40% ОЦК и более, как правило, развивается геморрагический шок.
При оценке кровопотери и эффективности её восполнения целесообразно пользоваться совокупностью клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
На основании совокупной оценки центрального венозного давления (цвд) и системного АД можно приблизительно оценить не только характер волемических нарушений, но и состояние пропульсивной способности сердца. Более информативными являются динамическое наблюдение за ЦВД и проба с водной нагрузкой, которая заключается в регистрации ЦВД и систолического АД после быстрого введения 300 мл. жидкости. При некомпенсированной гиповолемии в течение 10-25 мин. ЦВД повышается на 1-2 см. водяного столба и быстро снижается до исходного уровня. АД также повышается, а затем снижается до уровня, несколько превышающего исходный.
При ослаблении пропульсивной способности сердца ЦВД быстро увеличивается, но к норме не возвращается. Систолическое АД не повышается, в тахикардия нарастает. Отсутствие изменений ЦВД и АД свидетельствует о глубоких расстройствах сосудистого тонуса.
Удельный вес крови и показатель гематокрита при определении их спустя примерно час после травмы позволяют ориентировочно оценить объем кровопотери.
Восстановление утраченных элементов крови происходит в разные сроки.
лечение острой кровопотери должно быть поливалентным. В её основе лежит инфузионно -трансфузионная терапия.
Объём кровопотери может быть ориентировочно определён при помощи индекса Алговера, который вычисляется как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления и в норме составляет 0,5 - 0,6.
Оценка величины кровопотери с помощью индекса Алговера.
Индекс Алговера Объем кровопотери, % ОЦК
0,8 и менее 10
0,9-1‚2 20
1,3-1,4 30
1,5 и более 40
Лечение кровопотери па ЭМЭ.
Первая помощь при ранениях сосудов сопровождающихся наружным кровотчением. заключается в его временой остановке путём накладывания жгута или давящей повязки. Сильное наружное кровотечение может быть немедленно остановлено пальцевым прижатием сосуда проксимальнее раны в типичном месте. Этот способ применим в течение короткого времени.
Жгут следует накладывать поверх одежды ( или поверх нескольких туров бинта) проксимальнее раны и как можно ближе к ней. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или битом. Затт гивать жгут надо до исчезновения пульса на периферии или до прекращения кровотечения. Чрезмерное затягивание жгута увеличивает болевые ощущения и приводит к последующим парезам и параличам. Слабо затянутый жгут увеличивает кровотечение. В холодное время года конечность ниже жгута следует тепло укутать (но не согревать!) Жгут держать не более 2-х часов!!! Если есть необходимость более длительного применения жгута, то его необходимо снять при одновременном пальцевом прижатии сосуда, а затем наложить несколько проксимальнее предыдущего наложения.
Относительные противопоказания к наложению жгута:
анаэробная инфекция;
тромбофлебит;
лимфангоит;
атеросклероз сосудов;
облитерирующий эндоартериит.
Временно остановить кровотечение можно: повязкой с пилотом, максимальным сгибанием конечности, прошиванием мягких тканей с затягиванием лигатуры, путём временного шунтирования.
Способы временной остановки кровотечения:
перевязка сосуда (обоих концов) в ране;
перевязка сосуда на протяжении;
шов сосуда (боковой, циркулярный);
пластика сосуда аутовеной.
При чрезвычайных ситуациях выбор способа окончательной остановки кровотечения обуславливается не только медицинскими показаниями, но и медицинско-тактической обстановкой.
Медицинские показания:
при обширных размозжениях и больших дефектах сосудов. множественных ранениях одного сосуда, воспалительпых изменениях в ране, развившихся коллатералях, отрывах конечностей и лучевой болезни 3 ст. -перешиваются оба конца сосуда. На артерию накладывают две лигатуры. Одну с прошиванием сосуда;
перевязка сосуда на протяжении при повторных кровотечениях, выраженном воспалительном процессом с развитием инфильтрации мягких тканей, ранениях артерий в труднодоступных областях (челюстно-лицевая область, всрхнее-ягодичная артерия);
боковой сосудистый шов накладывается при касательном ранении артерии с образованием дефекта не более 1/3 диаметра сосуда. При этом просвет сосуда не должен быть значительно сужен.
На этапе квалифицированной помощи может быть применено временое шунтирование для сохранения конечности. При этом используются искусственные сосуды, трубки от систем переливания крови.
Сосудистый шов и трансплантацию сосуда не проводят:
при наличии явных признаков инфекции раны;
если нельзя прикрыть сосуд мягкими тканями;
лучевая болезнь 2-3 степени ( опасность вторичного кровотечения).
Из перечисленных мероприятий по остановке кровотечения первая доврачебная помощь включает в себя: временную остановку кровотечения с помощью жгута, давящей повязки, форсированного сгибания конечности. Первоочередной вынос и эвакуацию раненых со жгутом.
На этапе первой врачебной помощи: прежде всего, следует проверить надёжность остановки кровотечения, или его остановить, если оно продолжается. Методы остановки те же (смотри выше). Раненые направляются в перевязочную в первую очередь, где выполняется тугая тампонада раны, накладывается зажим на сосуд или лигатура, Контролируют правильность наложения жгута. Применяют транспортную иммобилизацию.
На этапе квалифицировашюй помощи операции на сосудах проводят:
при продолжающемся кровотечении любой локализации;
при тугой тампонаде раны, наложенном жгуте;
нарастающей гематоме в области ранения;
ране, которая подлежит сама по себе первичной хирургической обработке на данном этапе ( независимо от состояния сосудов);
при самопроизвольном остановившемся кровотечении с развивающимися признаками недостаточности кровообращения конечности, обширной зияющей ране, большой гематоме, а так же комбинированных поражениях, вызывающих необходимость ампутации.
На этапе специализированной помощи проводятся все виды хирургических вмешательств на сосудах, полностью компенсируется кровопотеря, лечатся осложнения.
Пластические операции на сосудах противопоказаны при заражении ран РВ и в разгар лучевой болезни.
Переливание крови на ЭМЭ.
Фронт: отряд заготовки и переливания крови. Мощность 100л. в сутки.
В УГБ фронта имеется СПК - 1 (в передовой госпитальной базе) - 25л. в сутки и СПК 2 (тыловая госпитальная база) - 50л. в сутки.
В каждом госпитале хирургического профиля имеется внештатный пункт заготовки переливания крови НПЗПК - 5л в сутки.
на этапе первой врачебной помощи 10% раненых
на этапе специализированной помощи 5-8% раненых.
средняя доза переливаемой крови на этапе первой врачебной помощи составляет 250, ЦРБ и госпитали - 500.
Рассчет потребности в консервированной крови для этапов эвакуации при массовых потерях можно производить по формуле Беркутова (для этапа квалифицированной и специализированной помощи)
Х=((100-35)/10)*500 мл.
Х-нужное количество крови
100-общее число пораженных
35-число легкораненных, не нуждающихся в переливании
500мл- доза крови на 1 раненого
Кровозаменителей должно быть в 5 раз больше, чем крови.
Все вместе взятое обеспечивает оказание помощи только по жизненным показаниям.
Объем крови в зависимости от конституции
тучный М 65 Ж 60
астенический М 70 Ж 65
средний М 75 Ж 70
атлетический М 80 Ж 75
Оценка величины кровопотери
объем удельный вес гематокрит гемоглобин
до 500 1,057-1,054 44-40 65-62
500-1000 1,053-1,050
1000-1500 1,049-1,044
более 1500 1,043
