Столбняк.
В мирное время от столбняка погибает 160 тыс. Чел. В год (от всего населения земного шара). Летальность составляет 30-40%.
Этиология. Спорообразующая граммположительная анаэробная палочка cl. Tetani. Споры возбудителя очень устойчивы: при кипячении или сухом нагревании 150° они живут в течене часа. А в обычных условиях сохраняются более года. Патологическое воздействие нв организм оказывает экзотоксин, состоящий из двух фракций:
• Тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий ЦНС с тяжелым спастическим синдромом)
• Тетанолизин (вызывает емолиз эритроцитов)
В ЦНС ттетаноспазмин избирательно поражает центры торможения. При этом процессы возбуждения остаются на прежнем уровне. Из свежих ран Cl. Tetani высеивают в 35-37% случаев, одако лишь в рвано-ушибленных, разможженных, огнестрельных ранах, а также в сочетании с синдромом длительного сдавления, столбнячная палочка попадает в идеальные условия для своей жизнедеятельности. Нередко столбняк развивается как бы без видимых причин, однако, это не так. Воротами для инфекции могут служить незначительные ссадины, трещины на подошвах стоп, которые обычно остаются без внимания. Следует знать, что при потертостях и ожогах отслойка эпидермиса даже при не вскрытых пузырях является входными воротами инфекции.
Инкубационный период длится от 4 до 14 дней, однако может быть и 24 часа. При инкубационном периоде менее 7 суток – прогноз неблагоприятный.
Клиника.
Сначала заболевание проявляется головной болью, раздажительностью, повышенной потливочтью, недомоганием, парестезией в области лица и затылка. В области входных ворот могут быть фибриллярные подергивания мышц, боли. В последущем развивается классическвя риада: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Последующие проявления болезни зависят от распространения мышечного тонуса (спастическая ригидность) сверху вниз, начиная с затылочной области. Присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры – сардоническая улыбка. Появляются болезненные приступы судорог мышц туловища, нижних конечностей. Отчетливо выражено напряжение мышц передней брюшной стенки (симуляция острого живота). Затем к тоническим присоединяются клонические судороги сначала от внешних раздражителей (стук, свет), а затем и спонтанно. Тетанические сокращения разгибателей приводят к опистотонусу. Значительно реже судороги захватывают сгибатели: голова сгибается вперед, нижние конечности пиводятся к животу, тело больного напоминает внутриутробное положение плода – эмиростотонус. Иногда судороги возникают в латеальной группе мышц, и туловище изгибается в сторону, где расположено ранение – плейростотонус. Встречаются формы столбняка, где ригидность и судорьжные сокрвщения равномерно захватывают сгибатели и разгибатели, тело больного при этом вытягивается. Нередко судороги приводят к разрывам мышц, пееломом костей, асфиксии(ларингоспазм, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной мускулатуры) от которой больной погибает. При развернутой клинике отмечается гипертермия до 40-41°С.
По течению столбняк разделяют на острый (с бурным течением тяжелым), хронический и езко выраженный. Выделяют также стертую форму болезни.
В практике чаще используется классификация, основанная степенью тяжести клинических проявлений:
1 степень – инкубационный период не менее 3х недель, спазмы без генерализованных судорог, симптомы исчезают через 2-3 недели самочтоятельно
2 степень – инкубационный период 2 недели, судорожный синдром может медленно прогрессировать
3 степень – инкубационный период 7-14 дней. на 3-4 день болезни развиваются сильные судороги, затрудняющие глотание, но без выраженных расстройств дыхания. Противосудорожные препараты дают эффект.
4 степень- инкубационный период 4-7 суток, может быть 24 часа. Сильнейший судорожный синдром, не снимающийся противосудорожными препаратами, поэтому используют лечебный наркоз с миорелаксантами.
профилактика должна проводиться всем без исключения пострадавшим с повреждениями кожи и слизистых, а также с отслойкой эпидермиса (ожоговые пузыри, фликтены). Столбнячный анатоксин и противостолбнячная сыворотка при своевременном применении надежно защищают от развития инфекции.
При плановой серопрофилактике стойкий активный иммунитет достигается 3хкратным введением столбнячного анатоксина по 0,5 мл с интервалами 1,5 месяца между 1 и 2 вакцинациями и 9-12 мес. между 2й и 3й. Стойкий иммунитет сохраняется 5 лет, затем титр антител снижается.
При экстренной серопрофилактике ранее вакцинированным пострадавшим вводят по 0,5 мл АС. Если вакцинация ранее не проводилась, о ней отсутствуют сведения, то вводится ПСС 3000 МЕ и АС 1,0. При обширнозагрязненных ранах ПСС вводят вне зависимости от ранее проведенной вакцинации. Причем дозу ПСС увеличивают до 10000 МЕ. Детям ПСС не вводится.
Лечение
1. специфичная серотерапия: суточная доза ПСС составляет 20000 МЕ, половину дозы вводят в/в, половину в/м. ПСС нейтрализует нейротосин в первые 2е суток заблевания. АС вводят в остром периоде болезни по 1 мл 3 раза.
2. противосудорожная терапия начинавется с нейролептиков, барбитуратов - в/м. При отсутствии эффекта водят нейроплегическую смесь (2,5% аминазина 2мл, омнопон 2%-1мл, промедол 2%-1мл, димедрол 2%-2мл, скополамин 0,005%-5мл). При неэффективности применяют миорелаксанты с управляемым дыханием.
3. Вспомагательная терапия: устранить воздействие эндотоксина на различные органы - лечение пневмонии, нормализация сердечной деятельности, устранение гемолиза. Местно: устранение первичного очага столбнячной инфекции - от вторичной хирургической обработки до ампутации конечности.
Анаэробная газовая инфекция
является самым грозным осложнением ран, ожогов, отморожения и синдрома длительного сдавления. Известны более 70 названий этого инфекционного раневого процесса.
этиология: CI. Perfringeus, CL. Oedematiens, CL. Septicum, Cl. Hystoliticum в ассоциации с аэробами находятся практически во всех ранах. В гнойных ранах клостридии находятся в основном в ассоциациях с неспорогенными анаэробами и аэробными микроорганизмами.
Способствующие факторы:
• обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (земля, инородные тела)
• наличие питательной среды (участков некротизированных мягких тканей)
• отсутствие достаточной аэрации ран (слепые каналы, замкнутые полости, тампонада раны, глухие швы)
• уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани в виду их ишемии (повреждение кровеносных сосудов,жгут, с-м длительного сдавления)
Клостридии выделяют ферменты, лизирующие некротизированные ткани, а также гемолитические ферменты. эти процессы идут непрерывно с производством и всасыванием в организм эндотоксинов. Интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.
инкубационный период 3-5 дней. известны молниеносные формы , развивающиеся в течение суток , может же быть и продление инкубационного периода до 2х недель.
Классификация:
1. по скорости распространения: молниеносная (развивается в течение первых суток); быстрораспространяющаяся; медленнораспространяющаяся;
2. по клиническим симптомам: -газообразующая (эмфизематозная); отёчная; тканерасплавляющая; смешанная.
3. по глубине распространения: поверхностная (эпифаоциальная); глубокая (субфасциальная).
4. по виду преимущественного поражения тканей; с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит или классическая форма); с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит или отёчно-токсическая форма); смешанная форма (вовлечены в процесс относительно одинаково все виды мягких тканей).
Клиника.
Особенностью течения анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим. Они весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфекции.
Для газовой гангрены не характерны типичные признаки воспаления, что зачастую затрудняет своевременную диагностику этого заболевания. Визуально в ране практически отсутствует отделяемое. Ткани покрыты грязноватым налётом, мышцы выбухают в рану, утачивают блеск. При отёчной форме мышцы ярко малиновые. При газообразной форме мышцы имеют цвет «варёного мяса». При раздражении мышцы не сокращаются и «расползаются» при захвате пинцетом. Для клостридиального миозита характерна крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны, выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. Перкуторно
определяется пневматизация тканей. На рентгенограмме поражённые мышцы контурируются газом.
Общее состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается от интоксикации. Он беспокоится, жалуется на боли, потом наступает эйфория. Повышается температура тела. Резко повышается ЧСС, причём, раньше повышения температуры (пульс обгоняет температуру). Исключительно важно не допустить развитие патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малопродуктивными. Поэтому Диагноз Должен тавиться по совокупности признаков:
• внезапное появление распирающих болей в области раны.
• быстро нарастающий отёк тканей.
• скудное раневое отделяемое с примесью клостридеальной («лаковой») крови.
• характершлй внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану.
• наличие газа в мягких тканях (хруст при пальпации, рентгенологические признаки)
• нарушение чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности.
• повышение температуры тела до 38 39°С.
• пульс до 120 ударов в минуту, несоответствие частоты пульса и гипертермии.
• выраженный нейтрофильпый лейкоцитоз, лимфопения
• выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, тошнота и рвота.
• землистый цвет Лица (лицо Гиппократа)
• изменсния психики (от эйфории до безразличия, тяжёлой депрессии).
Наличие 6 -7 из перечисленных симптомов говорит в пользу газовой гангрены.
Профилактика заключается в технически простых, но исключительно важных мероприятиях: предотвращение вторичного микробозагрязнения, полноценная иммобилизация, антибиотики вокруг раны и параэнтерально, терапия кровопотери и шока. Особое значение принадлежит своевременной и полноценной ПХО раны.
Задержка ПХО, ошибки, допущенные при её выполнении - главная причина газовой гангрены. При массивных размозжённых, огнестрельных, обильнозагрязнённых землёй ранах с профилактической целью вводят ПГС 30000МЕ после предварительной подкожной пробы. Важной является профилактика заражения окружающих изоляция больных в отдельных помещениях с отдельным инструментарием и перевязочным материалом, который после использования сжигают. Помещение тщательно обрабатывают лизолом.
Лечение.
Заключается из мероприятий по ликвидации очага анаэробной инфекции, нейтрализации токсинов, нормализации функции жизненно важных систем организма.
1. Операция выполняется по экстренным показаниям при появлении первых признаков газовой гангрены. Предоперацнонная подготовка должна стабилизировать гемодинамику. Наиболее оптимальная анестезия -эндотрахеальный наркоз.
Широкие ламнасные разрезы с иссеченисм фасций мышц. иссечением пораженных мышц и подкожной жировойклетчатки. Удаляют все некротизированные ткани, мышечные волокна. После этого проксимально выполняют послабляющую фасциотмию. При выраженном отеке рассекают кожу с подкожножировой клстчаткой и фасцией. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода, перманганата калия, рыхло тампоинруют марлей с постоянным промыванием.
Ампутация или экзартикуляция конечности. Показания:
быстро распространяющийся клострилиальный некротический миозит;
повреждение сосудистого пучка при развившейся гангрене конечности;
продолжение анаэробного процесса после иссечения тканей;
анаэробная инфекция при комбинированной травме;
огнестрельные рапы конечностей с обширным разрушением при невозможности выполнить полноценную ПХО, при невозможности последующего восстановления функции.
Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей с дополнительным иссечением выше места ампутации кожи, клетчатки, фасции. НЕДОПУСТИМО НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА КУЛЬТЮ!!! Рану же рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода.
2. Специфическое лечение введение поливалентной противогангренозной сыворотки 150000 МЕ. После идентификации возбудителя можно применять моновалентную сыворотку (в практике такого нет из за отсутствия времени). Допускается повторное введение сыворотки. Антибиотикотерапия может затормозить развитие газовой гангрены. Препаратом выбора является клиндамицин (300 - 600 мг через 6 часов внутримышечно), бензилпенициллин по 10 15 млн. ЕД через 4 часа внутривенно, в сутки 60 -100 млн. При аллергии к пенициллину можно применять метронидазол (1 грамм в сутки).
3. Комплексная дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.
4. Гипербарическая оксигенация оказывает положительный эффект в послеоперационном периоде.
