Желудочно-кишечные кровотечения
Неотложная помощь
- Успокоить больного.
- Запретить больному разговаривать, приподнять головной конец кровати.
- Запретить прием воды и пищи.
- Положить пузырь со льдом на живот.
- Гемостатическая терапия: в/в 10 мл 10%-го раствора кальция хлорида медленно, 1 мл 1%-го раствора викасола, 2 мл 12,5%-го раствора дицинона и в/в капельно 100 мл 5%-го эпсилон-аминокапроновой кислоты (при профузном кровотечении эффективность эпсилон-аминокапроновой кислоты довольно низкая).
- При продолжении кровотечения, коллапсе, признаках геморрагического шока (ЧСС > 100 уд./мин, АД < 100 мм рт. ст.): внутривенно плазмозамещающие растворы струйно; при подъеме АД выше 80 мм рт. ст. – капельно (раствор глюкозы 5%-й – 400 мл, гидроксиэтилкрахмал 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9%-й – 400 мл).
- Оксигенотерапия.
- При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Н2-гистоминоблокаторы – фамотидин 20 мг (1 ампула) + 5–10 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида, в/в медленно (за 2 минуты); октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина) в/в капельно или подкожно.
- NB! При критической гиповолемии (ЧСС > 120 уд./мин, АД < 70 мм рт. ст.): сосудосуживающие препараты – 1–2 мл 0,2%-го раствора норадреналина, или 0,5 мл 1%-го раствора мезатона на 800 мл 5%-го раствора глюкозы. Сердечные и сосудосуживающие препараты противопоказаны до восполнения ОЦК.
- В случае кровотечения из ВРВ пищевода при наличии зонда Блэкмора-Сенстакена – немедленное его применение.
Важнейшим методом профилактики рецидива кровотечения является фармакологическое подавление секреции соляной кислоты в желудке с применением либо ИПП (омепразол, эзомепразол), либо блокаторов Н2–рецепторов к гистамину
(ранитидин, фамотидин). Любой из препаратов, принадлежащих к указанным группам, при внутривенном введении приводит к выраженному уменьшению кислотности в просвете желудка и ДПК, что уменьшает протеолитическую нагрузку на зону кровотечения и способствует устойчивому гемостазу. Доказано, что в/в терапия омепразолом более существенно, чем лечение фамотидином, снижает частоту рецидива кровотечения, развившегося из пептической язвы желудка или ДПК. В то же время при лечении острых стрессовых эрозивно–язвенных кровотечений или кровотечений при НПВП–гастропатии оба препарата были эффективны в равной степени. Одним из традиционных, но потерявших практическое значение методов фармакологической профилактики рецидива кровотечения является инфузия вазопрессина или терлипрессина в течение первых 48 часов от его начала. Введение терлипрессина обязательно показано больным с кровотечением, которых по различным причинам невозможно срочно госпитализировать. При недоступности экстренной эндоскопии на фоне лечения терлипрессином 2 мг в/в каждые 4 часа в течение 3 суток показано параллельное введение соматостатина или его синтетического аналога октреотида (50 мкг в/в болюсно, далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора в/в капельно со скоростью 5 мл/час).
Легочные кровтечения
Легочные кровотечения - это выделение через дыхательные пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева.
I Консервативное:
1-ая помощь: положение сидя, с опущенными ногами и наложенными на них жгутами, грелки к ногам, питье подсоленой воды.
1-ая врачебная помощь:
1. Гемостатическая терапия:
а) искусственная управляемая гипотензия (показана для снижения давления и интенсивности кровотечения). Используются ганглиоблокаторы с умеренной продолжительностью действия - 2-3часа (5% пентамин, арфонад по 5мл в систему каждые 3-5 мин. до снижения давления до 80-90мм рт.ст., в дальнейшем – поддерживающие дозы до спонтанного подъема давления до 100 мм рт.ст.) При давлении ниже 100 мм рт. ст. при поступлении гипотензия не показана.
б) снижение фибринолитической активности крови. Ингибиторы фибринолиза:
синтетические препараты, блокириющие переход плазминогена в активный плазмин - эпсилон-аминокапроновая кислота.
ингибиторы ферментов, инактивирующие плазмин и частично плазминоген - трасилол, контрикал по 10-20 тыс. ед в 100 мл физ. р-ра.
Через 1-2 часа после капельного введения переходят на эпсилон-аминокапроновую кислоту по 5г 4-6 раз в сутки через рот. В последующие дни дозу фибринолитиков постепенно снижают.
Длительность гипотензивной терапии обычно продолжается от 2 до 7 дней с параллельным проведением стандартной гипотензивной терапии: CaCI2 10%, фибриноген -3-4г в сут., викасол (дицинон, этамзилат).
2. С целью перераспределения крови в организме и снижения гипертензии в малом круге кровообращения вводят раствор камфоры, а для расширения сосудов брюшной полости - атропин.
3. Коррекция ОЦК. При больших объемах кровопотери идет коррекция кровезаменителями, прежде всего высокомолекулярными, а также солевыми растворами (для удержания нутриклеточной жидкости). При кровопотере до 15мл\кг доза кровезаменителей - 12-15мл\кг. При кровопотере 16-25мл\кг кровезаменители сочетаются с эр. массой как 2:1. При - 30-35мл\кг -1:1. При кровопотере более 35мл\кг -2:1. Массивной кровопотерей считается кровопотеря более 30% ОЦК. Кровопотеря до 10% ОЦК полностью компенсируется организмом. Переливание свежезамороженной плазмы также способствует превнесению в кровоток свертывающих факторов.
4. При легочных кровотечениях показаны антибиотики, т.к. они возникают, как правило, на фоне воспалительных процессов.
5. Эндоскопические методы. Являются не только диагностическими, но и лечебными. Используется (особенно при туберкулезе) временная бронхоскопическая окклюзия соответствующего бронха, иногда с гемостатической губкой.
Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии (катетеризация через легочную артерию и искусственная эмболизация). Выполняется при проведении ангиогафии.
II Хирургическое лечение
В экстренном порядке (в ближайшие часы от начала кровотечения) оперируют редко, ибо это высокий риск (летальность, осложнения). На эти операции идут по отчаянным, жизненным показаниям, когда кровотечение профузное и нет времени на его остановку. Лучше всего оперировать в условиях остановившегося кровотечения и после минимально необходимой специальной подготовки больного. Кроме того, при выполнении операции необходимо производить наркоз с раздельной интубацией с целью предотвращении аспирации крови в непораженные отделы легких.
Оперативные вмешательства делятся на:
1. Резекционно-ампутационные
2. Органосохраняющие (перевязка бронхиальной артерии, легочной артерии, бронха).
3. Комбинированные - эндоваскулярная окклюзия и резекционные методы.
При опреациях на легких (при кровотечениях) необходимо соблюдать некоторые технические особенности:
Быстрая мобилизация бронха (подтягивание и перегиб его).
Быстрое выявление кровоточащего сосуда и его мобилизация.
Доступ - боковой или задне-боковой (проще добраться до бронхиальной артерии).
Бронхотомия (при невозможности установления источника).
Резекция в разумных пределах (участок легкого при кровотечении - опечиневший). Лишь при раке и гангрене легкого можно идти на пневмонэктомию.
В послеопреационном периоде показана ранняя фибробронхоскопия с целью санации, в первую очередь, здоровых отделов легкого.
