Актуальность проблемы
ОПП является полиэтиологическим состоянием, с которым может столкнуться врач любой специальности.
Интегрированные результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что заболеваемость ОПП в общей популяции достигает 0,25 %. Это сравнимо с заболеваемостью инфарктом миокарда. При этом смертность от ОПП превышает суммарную смертность от рака молочной железы, рака простаты, сердечной недостаточности и диабета.
Неблагоприятные исходы ОПП не исчерпываются высокой смертностью. ОПП является важной причиной развития ХБП, а так же независимым фактором риска развития сердечно – сосудистых заболеваний (кардиоренальные и ренокардиальные синдромы).
ОПП – понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и повсеместно заменившее известный термин – острая почечная недостаточность.
Внедрение концепции ОПП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать, как важный стратегический, междисциплинарный подход к снижению общей смертности и заболеваемости хронической болезнью почек и сердечно-сосудистой патологий, к увеличению продолжительности жизни населения, а также к уменьшению расходов на госпитальное лечение осложнений острого нарушения функции почек и проведение заместительной почечной терапии.
Острое почечное повреждение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Острое почечное повреждение (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты.
Под ОПП с позиции современных рекомендаций понимается наличие любого из следующих признаков:
- увеличение креатинина сыворотки крови ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 час или
- увеличение креатинина сыворотки крови более, чем в 1,5 раза от известного или предполагаемого в течение последних 7 дней исходного значения или
- диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 час.
ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из этих критериев.
Этиология и патогенез.
В зависимости от этио-патогенетического механизма выделяют 3 основных варианта ОПП:
1) преренальное ОПП – обусловлено следующими причинами:
- снижение объема циркулирующей крови (кровотечения, рвота, диарея, ожоги, приеме диуретиков);
- перераспределение объемов жидкостей организма (циррозы, нефротический синдром, острые заболевания органов брюшной полости и их осложнения);
- снижение сердечного выброса (острая митральная недостаоточность, миокардит, острый инфаркт миокарда, аритмии, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, тяжелые интоксикации);
- периферическая вазодилатация (сепсис, гипоксемия, анафилактический шок);
- спазм сосудов почек при сепсисе и гиперкальциемии;
- дилатация эфферентных артериол, обусловленная действием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента;
2) ренальное ОПП, основными причинами которого являются:
- острый канальцевый некроз (может быть результатом некорригируемого преренального ОПП, токсического воздействия лекарственных препаратов, синдрома длительного сдавления и др.);
- окклюзия сосудов почек (возникает при двустороннем тромбозе или эмболии почечных артерий, двустороннем тромбозе почечных вен, тромбозе малых сосудов почек (атеросклероз сосудов почек, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром, системные васкулиты);
- острый тубулоинтерстициальный нефрит (причины - лекарственные средства, инфекционные заболевания (лептоспироз, иерсинеоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, туберкулез и др.), гемобластозы (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания), а также различные нарушения иммунного характера (системная красная волчанка, острое отторжение трансплантированной почки);
- острый гломерулонефрит;
3) постренальное ОПП; основные причины:
- врожденные аномалии развития мочевыводящих путей;
- нарушение пассажа мочи по мочеточникам (например, при МКБ);
- новообразования (простаты, матки, толстого кишечника и др.);
- гинекологические нарушения, затрудняющие пассаж мочи, связанные с беременностью, эндометриозом;
- другие причины.
Клиника. Клиника ОПП неспецифична и определяется заболеванием, которое явилось его причиной.
К симптомам, связанным с ОПП, можно отнести следующие:
- тошнота, рвота, объясняющиеся прогрессированием азотемии;
- гипергидратация: пастозность, отеки подкожной жировой клетчатки;
- гиперволемия: явления левожелудочковой недостаточности вплоть до отека легких;
- множественные подкожные кровоизлияния различной локализации.
Лабораторная диагностика:
1) биохимический анализ крови: повышение концентрация креатинина, мочевины, калия, снижение натрия, кальция, фосфора, хлоридов, ацидоз, диспротеинемия, гипопротеинемия;
2) общий анализ мочи (при наличии диуреза): может быть протеинурия, лейкоцитурия, гематурия (в зависимости от причины ОПП);
3) общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз, лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.
Инструментальная диагностика:
4) УЗИ почек с допплер-исследованием проходимости почечных артерий;
5) УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, органов малого таза (диагностика причины ОПП);
6) в сложных диагностических случаях – КТ почек, забрюшинного пространства и органов малого таза.
Решающее значение для диагностики собственно ОПП имеет оценка уровня креатинина сыворотки крови и диуреза в динамике.
Лечение определяется причиной ОПП.
При преренальном ОПП - инфузионная терапия под контролем ОЦК (введение кристаллоидов). При наличии сосудистого шока – введение вазопрессоров в комбинации с кристаллоидами.
Лечение ренального ОПП - лечение заболевания, послужившего причиной ОПП, а также коррекция и предупреждение осложнений ОПП (гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза и гиперволемии, при которой может развиваться отек легких).
Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат в/в под контролем КЩС крови.
Коррекция гиперкалиемии - кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин). Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора глюкозы с инсулином, которую следует начинать после введения глюконата кальция (40% раствор глюкозы 300 мл + 8–12 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора).
Лечение постренального ОПП – максимально быстрое устранение нарушения оттока мочи.
Абсолютные показания для заместительной почечной терапии:
Категория Характеристика
Азотемия Уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л
Уремические осложнения Энцефалопатия, перикардит
Гиперкалиемия ≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ
Гипермагниемия ≥4 ммоль/л и/или анурия/ отсутствие глубоких сухожильных рефлексов
Ацидоз pH≤7,15
Олигоанурия Диурез <200 мл/12 час или анурия
Перегрузка объемом Резистентные отеки (особенно отек легких, мозга) у больных ОПП
Экзогенные отравления Элиминация диализируемого яда
Тяжелое и/или быстро прогрессирующее ОПП
Медикаментозное лечение ОПП. Применение диуретиков при ОПП с олигурией/анурией с целью восстановления диуреза следует считать оправданным только при наличии признаков гиперволемии; в остальных случая от применения диуретиков следует воздержаться. Рекомендуется внутривенное введение фуросемида в начальной дозе 5 мг/кг/час с постепенным максимально до 20 мг/кг/час. Применение фуросемида в дозах более 400 мг/сут не оправдано.
Применение петлевых диуретиков в ряде случаев может вызывать неблагоприятные эффекты. Так, их использование при постренальном ОПП до восстановления оттока мочи будет способствовать развитию гидронефроза и усугубит течение ОПП. Учитывая механизм действия фуросемида, его введение в условиях гиповолемии усугубит гипоперфузию почек за счет снижения ударного объема левого желудочка, а также значительно увеличит риск тромбоэмболических осложнений.
Применение маннитола в раннем периоде ОПП, преимущественно, ограничено рабдомиолизом.
Для лечения преренального, контраст-индуцированного ОПП, при рабдомиолизе и для профилактики ОПП в периоперационном периоде рекомендуется внутривенное введение экспандеров, среди которых препаратом выбора является 0,9% раствор хлорида натрия. Минимальная суммарная суточная потребность в жидкости составляет в среднем 30 мл/кг/сут. Для лиц пожилого возраста, страдающих ХСН III-IV ф кл или имеющих СКФ <60 мл/мин не следует превышать дозу 25 мл/кг/сут. Для пациентов с ожирением объемы рассчитывают на идеальную массу тела. К недостаткам изотонических кристаллоидов следует отнести то, что они дают небольшой прирост ОЦП – примерно 20% от введенного объема даже при нормальной сосудистой проницаемости.
При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов возможно применение растворов гидроксиэтилкрахмала. При этом доза раствора гидроксиэтилкрахмала не должна превышать 500 мл/сут.
Непосредственными показаниями для введения плазмы является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и/или геморрагический шок, для раствора альбумина – концентрация альбумина в сыворотке крови менее 30 г/л.
Не позднее 60 минут от начала введения экспандеров необходимо оценить динамику состояния больного. Об эффективности проводимого лечения свидетельствуют:
• снижение времени заполнения капилляров
• увеличение центрального венозного давления
• увеличение артериального давления
• появление (увеличение) диуреза
• снижение частоты сокращения желудочков (при тахикардии).
При отсутствии эффекта от введения экспандеров (например, при септическом шоке), к инфузионной программе присоединяют вазопрессоры. Длительность их применения не должна превышать 48 часов. При этом больной должен быть подключен к кардиомонитору для своевременного выявления острых нарушений сердечного ритма.
При ренальном ОПП лечение должно включать следующие мероприятия:
* Устранение основного провоцирующего фактора (лечение основного заболевания, прекращение введения нефротоксичных препаратов).
* Патогенетическая терапия основного заболевания (восстановление почечного кровообращения, предотвращение тубулярной обструкции, уменьшение отека клеток канальцевого эпителия, блокада иммунных механизмов, защита клеток канальцев, стимулирование репарации почечной ткани).
* Коррекция осложнений (контроль гидратации, коррекция уремической интоксикации, поддержание электролитного баланса, коррекция нарушений кислотно-основного состояния, профилактика и лечение инфекций).
На начальном этапе для борьбы с гиперволемией рекомендуется использовать петлевые диуретики. Перед их применением необходимо убедиться в том, что ОПП не связано с тромбозом почечных вен или артерий. Введение петлевых диуретиков начинают с тестовой дозы в виде болюса фуросемида в/в 40 или 80 мг. По результатам теста далее применяют инфузию фуросемида соответственно 10 или 20 мг/час под контролем почасового диуреза. Отсутствие эффекта в течение 4 часов является показанием для начала ЗПТ.
