ДИАГНОСТИКА
Анамнез
При осмотре пациента с подозрением на отравление грибами необходимо задать вопросы:
* Сколько времени прошло от употребления грибов до появления первых симптомов? (Чем меньше инкубационный период, тем благоприятнее прогноз, невзирая на сопутствующие факторы.)
* Какие клинические проявления имели место?
* В блюде разные виды грибов? Если да, то какие (трубчатые, пластинчатые)?
* Сколько было приемов пищи и каковы промежутки между ними?
* Употреблялись ли алкогольные напитки между поступлением в желудок грибов и появлением первых симптомов отравления?
* Варились ли грибы? Вылит ли бульон?
* Кто еще ел ту же пищу? Как изменилось у них состояние здоровья?
Обследование
В соответствии с протоколами диагностики и лечения больных с острыми экзогенными отравлениями обязательны следующие диагностические мероприятия:
* оценка уровня сознания, рефлексов, мышечного тонуса;
* мониторирование АД, РS, ЧД, ЭКГ, температуры тела, SpO2, ЦВД;
* контроль общего анализа крови, общего анализа мочи;
* биохимическое исследование крови — общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, КФК, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, глюкоза, электролиты (Na, К, Cl, Са);
* определение почасового и суточного диуреза.
В процессе лечения контролируются уровень сознания, рефлексы, мышечный тонус. Продолжается мониторирование АД, РS, ЧД, температуры тела, SpO2, ЦВД. Делают общие анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови; определяют параметры КОС; проверяют суточный диурез; выполняют ЭКГ, R-графию органов грудной клетки, УЗИ сердца, органов брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
Установить отравление ядовитыми грибами, содержащими аманитотоксины, при отсутствии четкого анамнеза заболевания в ранние сроки, особенно на догоспитальном этапе (поликлиника или служба СМП), чрезвычайно сложно. Так, в первые сутки неспецифические клинические проявления похожи на симптомы отравления химической этиологии (парацетамолом, четыреххлористым углеродом), некоторых инфекционных заболеваний, острой хирургической патологии.
Дифферинциальная диагностика проводится в первую очередь с пищевыми отравлениями, дизентерией, ботулизмом, вирусным гепатитом, отравлением тетрахлорметаном, обострением хронического гастрита, холецистопанкреатита.
Диагноз «отравление ядовитыми грибами, содержащими аманиты» основывается на данных анамнеза и клинической картины отравления.
В идеале окончательный диагноз устанавливается по данным токсикологического исследования:
* лабораторное определение в биосредах аманитов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (методика на стадии внедрения);
* микологический анализ внешнего вида съеденных грибов и наличие в кишечном содержимом характерных спор (видны под микроскопом; проводят специалисты лаборатории микологии института экспериментальной ботаники им. В. Ф. Купревича НАН Беларуси);
* биологический анализ в эксперименте на лабораторных животных.
Однако эти методы малодоступны в практической медицине.
Указание на употребление в пищу неизвестных или похожих на бледную поганку пластинчатых грибов, латентный период свыше 6 часов, неукротимая рвота и профузная диарея, эпиданамнез (наличие аналогичных симптомов у всех употреблявших данные грибы), отсутствие гипертермии — показания к обязательной госпитализации в токсикологический центр.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заподозрить отравление грибами позволяют следующие показатели:
* латентный период свыше 6 часов;
* профузная диарея с наличием в каловых массах прожилок крови;
* экзотоксический шок (при тяжелых и крайне тяжелых отравлениях);
* гиперферментемия через 10–12 часов с момента развития клиники отравления;
* нарастающая печеночная, печеночно-почечная недостаточность;
* коагулопатия (со вторых суток);
* нарастающая энцефалопатия (с третьих-четвертых суток);
* снижение протромбинового индекса.
В клинической картине отравления бледной поганкой выявляют 5 периодов заболевания.
1. Латентный период. Длится 6–9 часов, в редких случаях 10–15, крайне редко — 16–36 часов. Сроки до появления первых симптомов отравления определяются не только количеством поступившего в организм токсического вещества, но и его концентрацией в одной порции, а также компонентами съеденного. Наличие алкоголя, жира, плотной клетчатки заметно влияет на транспорт токсина из ЖКТ в сосудистое русло.
Завершается данный этап появлением неспецифических симптомов: общей слабости, недомогания, разбитости.
2. Период острого гастроэнтерита. Преобладают симптомы поражения ЖКТ: внезапная обильная, порой «фонтанирующая» рвота съеденной пищей, приобретающая характер неукротимой, мучительной. В отсутствии пищевых масс содержимым становятся желчь, секрет слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Постоянно тошнит. При нарастающих спастических болях в животе развивается диарея, в тяжелых случаях холероподобная. Частота стула достигает 25 раз в сутки. Испражнения водянистые, со слизью, возможна примесь крови.
Нарушается водный баланс. Потеря жидкости и солей вызывает сухость во рту, жажду. Пациенты отмечают слабость, головную боль, головокружение. Прием жидкости только усиливает рвоту.
Обезвоживание, нарушение электролитного баланса, КОС, а также нарастающая эндотоксемия обусловливают развитие гемодинамических расстройств: гипотензии (АД от 50/20 до 100/60 мм рт. ст.) и тахикардии (пульс 100–130 уд./мин). Продолжительность этапа — 2–6 дней.
3. Период мнимого благополучия. По мере стихания острого гастроэнтерита уходят мучительные боли в животе, тенезмы, тошнота и рвота. Самочувствие может становиться лучше, что расценивается пострадавшими и их родственниками как тенденция к выздоровлению. Спустя некоторое время (от нескольких часов до 2 суток) состояние способно ухудшиться (нарастает висцеральная патология).
В тяжелых случаях улучшение не наступает и заболевание переходит в следующую стадию.
4. Период острой печеночной, печеночно-почечной недостаточности. Степень нарушения функции печени и почек носит различный характер: от отсутствия клинических проявлений до развития жизнеугрожающих симптомов. Гепатомегалия, желтуха, ДВС-синдром отмечаются лишь на третьи cутки. В связи с этим для оценки тяжести гепатонефропатии необходимо рассматривать клинические, лабораторные и инструментальные данные в совокупности.
5. Исход. При своевременном обращении и оказании специализированной медпомощи возможно выздоровление.
У детей при отравлении бледной поганкой летальность без трансплантации печени достигает 100%.
ЛЕЧЕНИЕ
Для выведения грибного токсина (период экзогенной токсемии) в клинической токсикологии применяют комплекс лечебных мероприятий.
Усиление естественных процессов детоксикации
1. Промывание желудка.
2. Кишечный лаваж.
3. Гастроинтестинальная абсорбция. Проводится для удаления из кишечника невсосавшегося грибного токсина и для прерывания энтерогепатической циркуляции токсических веществ. Однократная доза — 1 г/кг массы тела (50–100 г) активированного угля. Кратность — 2–3 раза в сутки в течение 3–4 дней. Противопоказание — парез кишечника.
4. Дуоденальная интубация. Удаляет с желчью уже всосавшийся в кровь токсин. Процедура направлена на прерывание энтерогепатической циркуляции аманитинов путем наружного отведения желчи. Однако, как показывают эксперименты, общее количество выведенных токсинов не столь велико, т. к. суточное количество выделяемой желчи не превышает 500 мл.
5. Селективная деконтаминация кишечника. С целью лечения энтерита, борьбы с дисбактериозом, восстановления барьерной функции кишечника и пристеночного пищеварения назначаются:
* энтеросорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полифепан, диосмектит и др.);
* антибактериальные препараты — нифуроксазид 100 мг 3 раза, ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза в сутки;
* пробиотики и эубиотики — глутамин, пектин, бифидумбактерин, лактобактерин, биофлор, линекс, бификол, колибактерин, бактисубтил, энтерол. Лекарственные препараты принимают внутрь через 2 часа после введения энтеросорбентов.
6. Форсированный диурез. Метод чрезвычайно эффективен для детоксикации крови. По имеющимся в литературе сообщениям, при отравлении бледной поганкой аманитины в крови (в токсикогенной фазе) обнаруживают в течение 36–48 часов, в моче — до четвертых суток. На основании научных исследований, посвященных изучению токсикокинетики аманитинов в организме, процедуру форсированного диуреза следует проводить до четвертого дня. Положительный эффект достигается при суточном диурезе 5–8 литров. Предпочтение салуретикам: фуросемид (1–2 мг/кг) после водно-электролитной нагрузки — 5–20% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), альбумин до 100 мл/кг/сут.
Антидотная и симптоматическая терапия
Неспецифическая антидотная терапия. После промывания желудка 10% раствор ацетилцистеина в дозе 100 мг/кг массы тела — перорально (в этом случае энтеросорбент не используют).
В первые трое суток — 10% раствор ацетилцистеина 140–300 мг/кг/сутки внутривенно. Должен быть введен как можно быстрее. Начальная доза — 150 мг/кг внутривенно капельно (60 мин). Препарат разводят в 200 мл (для взрослых) и 50 мл (для детей) 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора NaCl. Затем следует введение поддерживающей дозы 50 мг/кг каждые 4 часа после разведения на протяжении не менее 72 часов (при внутривенном введении ацетилцистеина сорбенты продолжают).
Внутривенное введение бензилпенициллина натриевой соли в дозе 300 000–500 000 ед/кг в сутки.
Силибинин по 0,14 г 3 раза в сутки, затем по 0,14 г 2 раза в день и поддерживающая доза 0,07 г 3 раза в сутки.
Гепатопротекторная терапия. Адеметионин — внутривенно 800 мг в сутки, ежедневное внутривенное и внутримышечное введение витаминов В1, В6, В12, эссенциале внутривенно и (или) перорально. Длительность применения определяется индивидуально в зависимости от тяжести состояния.
Регуляция КОС, электролитного баланса, белкового состава крови. С учетом нарушения водно-электролитного баланса и КОС в результате острого гастроэнтерита для нормализации показателей под контролем гематокрита внутривенно вводят электролитные смеси (растворы Рингера, Рингера лактат), 5–10% раствор глюкозы, коллоидные растворы (рефортан, ХАЕС, полиглюкин). При выявлении снижения в крови калия, натрия, хлора, кальция в растворы добавляют соответствующие ингредиенты в виде 5–10% растворов, а также аспаркам, панангин, аспарагинат калия и магния. При развитии ацидоза плазму ощелачивают внутривенным введением 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 300–600 мл.
Корекция гемостаза и нарушений микроциркуляции. Для улучшения кровообращения в микроциркуляторном русле вводится реополиглюкин с дезагрегантами (пентоксифиллина 2% раствор — 10 мл в сутки на протяжении 5–7 дней) и антикоагулянты (60–80 ЕД/кг раствора гепарина) под строгим контролем коагулограммы.
Купирование гипопротеинемии и коррекция аминокислотного состава крови. Внутривенно — коллоидные растворы, белковые препараты (альбумин, плазма) и набор аминокислот (вамин, кабивен, аминоплазмаль, аминостерил, инфезол).
Больным с повышенной кровоточивостью внутривенно назначают аминокапроновую кислоту 4% — 100 мл в сутки, викасол 1% 3–5 мл, 10% раствор хлорида кальция 10–20 мл, а при развитии кровотечения — этамзилат (дицинон), криопреципитат, плазму.
Коррекция нарушений функций надпочечников. Истощается секреторная активность клеток железы при выраженной интоксикации или как результат кровоизлияний в ткань железы при ДВС-синдроме. Лечение включает внутривенное введение кортикостероидов: метилпреднизолона, дексаметазона или гидрокартизона. Доза подбирается индивидуально (метилпреднизолон — 0,8–4 мг/кг, преднизолон — 1–5 мг/кг в сутки), постепенно уменьшается по мере улучшения состояния.
После применяются пероральные формы.
Коррекция токсической гепатопатии, токсической нефропатии, психоневрологических расстройств (энцефалопатии). Для регуляции липидного и углеводного обменов, достижения липотропного эффекта назначается липоевая кислота по 5–8 мл 0,5% раствора или 2 таблетки (капсулы) 4 раза в день. В связи с развитием холестаза при токсической гепатопатии (острой печеночной недостаточности) на 4–5-й день отравления показана урсодезоксихолевая кислота — 10–20 мг/кг в сутки в 2–3 приема.
Когда развивается токсическая энцефалопатия, то, чтобы защитить организм от аммиачной интоксикации, назначают орнитина аспартат per os 6 г 3 раза в сутки или 20–40 г в сутки внутривенно капельно. Для снижения образования токсинов, в т. ч. аммиака, в толстом кишечнике показаны антибактериальные препараты (ципрофлоксацин и метронидазол), а также слабительное — лактулоза перорально или в виде клизм (доза подбирается индивидуально).
В качестве антиоксидантов используются α-токоферол, аскорбиновая кислота. После купирования токсической энцефалопатии и стабилизации гемодинамических показателей лечение дополняется гипербарической оксигенацией (курс процедур).
Искусственная детоксикация и хирургия
Гемосорбция и плазмосорбция в ранние сроки (в токсикогенной стадии). Гемодиализ, гемосорбция и плазмаферез в соматогенной фазе для лечения эндотоксикоза при развитии острой печеночно-почечной недостаточности.
Трансплантация печени. Показания — отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48–72 часов:
* нарастающая энцефалопатия;
* развитие коагулопатии (протромбиновый индекс ниже 20%);
* высокие гипербилирубинемия, гиперферментемия, гипераммониемия (превышение нормы в десятки раз);
* нарастающая почечная недостаточность — снижение концентрационной функции почек, гиперазотемия, олигурия и анурия;
* метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофибриногенемия, гипофосфатемия, тромбоцитопения, лимфопения;
* наличие распространенных некрозов при пункционной биопсии печени.
Трансплантация показана до развития отека мозга. Острый гастроэнтерит с признаками кровотечения не является противопоказанием к этой операции.
