Клиническая оценка больного с обострением БА и нарастающей ДН, проявляющейся одышкой, ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро и тщательно.
Оценка пациента должна включать историю заболевания, определение его тяжести, провоцирующие факторы, оценка осложнений и ответ на терапию
Для тяжелого обострения БА характерно:
* ПСВ - 33-50% от лучших значений
* частота дыхания ≥ 25 в минуту
* пульс ≥ 110
* невозможность произнести фразу на одном выдохе
Для жизнеугрожающей астмы характерно:
* ПСВ < 33% от лучших значений
* SрO2 < 92%
* PaO2 < 60 мм рт.ст.
* нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
* "немое" легкое
* цианоз
* слабые дыхательные усилия
* брадикардия
* гипотензия
* утомление
* оглушение
* кома
БА, близкая к фатальной характеризуется следующими признаками:
* гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или
* потребность в проведении механической вентиляции легких
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной".
От степени тяжести обострения (рис. 6.1) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения (ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии). Последующие измерения следует проводить с определенными интервалами до тех пор, пока не будет получен явный хороший ответ на терапию.
Основные мероприятия по лечению обострений включают: кислородотерапию, повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС.
Цель лечения - быстрое устранение бронхиальной обструкции, гипоксемии и предотвращение рецидивов.
При нетяжелых обострениях (снижение ПСВ на 25-50%) лечение амбулаторно. При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных ß2 - агонистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа) через ДАИ+спейсер (или небулайзер сальбутамол 2,5мг-5мг), или использование комбинации ß2 – агониста и антихолинергического препарата (фенотерол +ипратропия бромид 1-3мл через небулайзер).
После первого часа при легких обострениях применяют ß2 – агонисты с помощью ДАИ по 2-4 дозы каждые 3-4ч; обострения средней тяжести потребуют 6-10 доз каждые 1-2ч.
Введение пациентов с тяжелым обострением БА на госпитальном этапе
Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых должно проводиться в
стационарах с возможностью перевода пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Общеобязательный объем терапии
1. Постоянная ингаляция увлажненным кислородом 1-4л/мин для достижения SO2>92%.
2. Ингаляционные ß2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами первой линии терапии обострения БА. Однократная доза сальбутамола при использовании ДАИ со спейсером обычно составляет 400 мг, кратность введения может значительно варьировать, как правило, такая же, как при использовании небулайзера. При тяжелом обострении используют
следующую схему терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамолом по 2,5мг каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, затем возможно назначение препарата каждые 4-5 часов.
3. Ингаляционные антихолинергические препараты.
4. Небулайзерная терапия комбинацией в2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности. При обострении БА рекомендовано использование ипратропиума при помощи небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно и более частое использование (каждые 2-4 часа).
5. Системные глюкокортикостероиды (ГКС). Системные ГКС следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких. Внутривенный и пероральный пути введения ГКС одинаково эффективны при обострении БА. У больных, неспособных принимать препараты per os (выраженная одышка или проведение вентиляции легких) предпочтение отдается парентеральному введению ГКС. Адекватными дозами системных ГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут 1 р/с в течение 5-7 дней перорально или преднизолон внутривенно 120мг. СКС–гидрокортизон 100-200мг каждые 6 ч внутривенно, метилпреднизолон 60-125мг каждые 6 часов внутривенно. Нет необходимости в постепенном снижении дозы ГКС в течение нескольких дней. Возможно дополнительное использование раствора будесонида (пульмикорт) (через небулайзер 2000мкг в течение 5-10 мин). Курс лечения пероральными ГКС продолжительностью не менее 7 дней у взрослых.
6. Ингаляционные ГКС
Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе. Отмена назначенных системных ГКС проводится только на фоне назначения ИГКС. ГКС, назначаемых при помощи ДАИ и спейсера или небулайзера, не уступает системным ГКС.
7. Магния сульфат
Является эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с обострением БА, рефрактерным к терапии ß2-агонистами. Чаще всего при обострении БА, применяют дозы магния сульфата 2
г внутривенно в течение 20 мин каждые 4-6часов. Особую предосторожность при назначении магния следует соблюдать у больных с поражением функции почек.
Теофиллины.
С учетом эффективности и безопасности в2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении обострений БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами.
При отсутствии небулайзеров возможно внутривенное введение эуфиллина 2,4% 10-20 мл в течение 10 мин.
Адреналин
Подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека. Этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА. При неэффективности терапии и угрозе остановки дыхания возможно подкожное введение адреналина 0,1% 0,3-0,5 мл.
Гелиево-кислородная терапия
Гелиокс является смесью гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Дыханием гелиоксом позволяет уменьшить бронхообструкцию, снизить диспное, гиперкапнию, гиперинфляцию легких. Может рассматриваться методом, позволяющим «прикрыть» уязвимый период, когда еще не проявился эффект медикаментозной терапии.
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ)
НВЛ показана больным с тяжелым диспное, гиперкапнией, клиническими признаками повышенной работы дыхательной мускулатуры, без нарушения сознания.
Искуственная вентиляция легких (ИВЛ)
Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА, когда все виды консервативной терапии оказались неэффективными.
Абсолютные показания к респираторной поддержке при астматическом статусе
1. Остановка дыхания.
2. Нарушение сознания (сопор, кома).
3. Нестабильная гемодинамика (САД<70мм.рт.ст., частота сердечных сокращений <50 или >160 в минуту).
4. Общее утомление больного.
5. Утомление дыхательных мышц.
6. Рефрактерная гипоксемия (PaO2<60мм.рт.ст. при FiO2>60%).
Терапия, не рекомендованная для использования у больных с обострением БА включает: муколитики, тиопентал, кинезотерапию, введение больших объемов жидкости, антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции), бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез.
Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения находятся в интервале 40– 60% от должных значений, можно выписать при условии обеспечения адекватного медицинского наблюдения в амбулаторных условиях. Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения ≥60% от должных значений, можно выписать.
Для пациентов, выписываемых из отделения неотложной помощи, рекомендуются следующие лечебные мероприятия:
1. Принять меры по исключению выявленных факторов риска обострения БА в будущем;
2. Следует оценить реакцию пациента на обострение, пересмотреть план действий и снабдить пациента письменным руководством;
3. Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз. Важно обеспечить пациента пероральным ГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения;
4. Пациенты должны начать или продолжить терапию ингаляционными ГКС;
5. Бронхолитики можно использовать по потребности, которая определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния, в дальнейшем пациенты могут постепенно вернуться к режиму терапии ингаляционными β2-агонистами, который был до начала обострения;
6. Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования терап
https://www.volgmed.ru/uploads/journals/articles/1453810346-drugs-bulletin-2015-4-2587.pdf
