Овладевать практическими умениями диагностики СА и ОЛ наиболее рационально по схеме последовательности действий, представленной в табл. 10. Достаточность полученных результатов, правильность их оценки и интерпретации на каждом этапе действия Вы сможете проверить самостоятельно, обратившись к соответствующим пунктам графы «Критерии для самоконтроля».
Ориентировочная основа действий по диагностике са и ол
Этапы действия Средства действия (ориентировочные признаки) Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
1. Оцените общее
состояние
больного. Визуальные(осмотр). Установите: - тяжесть состояния больного; - его положение и поведение; - состояние сознания. - цвет, влажность и температуру кожных покровов; - характер дыхания; - наличие и характер кашля; - состояние наружных яремных вен. ПодсчитайтеЧДД. Наиболее вероятны средняя степень тяжести или тяжелое состояние. Ортопноэ, тревога и страх смерти; Спутанность сознания; сопор, переходящий в кому. Типичны холодная влажная кожа бледно-серого цвета, акроцианоз; - шумное, клокочущее дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; - кашель «сухой» при СА или с пенистой мокротой белого или розового цвета при ОЛ. набухание наружных яремных вен, сохраняющееся в положении сидя. Характерно тахипноэ.
* СА и ОЛ – потенциально опасные для жизни состояния, что требует четкого
формулирования вопросов и быстрогоанализа полученных сведений.
Воспользуйтесь информацией из медицинской документации пациента
(амбулаторная карта, выписки из историй болезни), а при его
госпитализации – информацией, полученной от врача СМП.
2. Жалобы
больного и
анамнез
заболевания. Вербальные(опрос). Уточнитехарактер одышки. Выясните: - были ли ранее диагностированы заболевания сердечно-сосудистой и других систем, которые могли привести к ХСН; - при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и компенсированной ХСНпредположите возможные факторы, способствовавшие ее декомпенсации; - при отсутствии предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы – симптомы, время и условия возникновения возможного острого заболевания, как причины впервые возникшей ОСН.
Преимущественно в виде чувства нехватки воздуха, реже – с затруднением фазы вдоха (стридор) или выдоха (бронхоспазм). ОСН с симптомами застоя может быть следствием дисфункции миокарда при хронических ССЗ (ИБС и ранее перенесенный ИМ, пороки МК и АК, ГБ, нарушения ритма, опухоли левых отделов сердца) и несердечных причин (тяжелая анемия, тиреотоксикоз) Декомпенсация ХСН могут развиться вследствие недостаточной приверженности к лечению, перегрузки объемом, физической перегрузки, мерцательной аритмии, внезапного и значительного повышения АД, септических инфекций, тяжелого инсульта, обширного оперативного вмешательства, почечной недостаточности, БА, передозировки лекарственных средств, злоупотребления алкоголем. Основные причины развития ОСН с симптомами застоя – ИМ и/или его механические осложнения, нестабильная СТ, острые клапанные дисфункции при инфекционном эндокардите, гипертонический криз, нарушения ритма сердца, тяжелый острый миокардит, тахиаритмии.
* Выявив на любом этапе заболевание, приведшее к СА и ОЛ, или факторы,
отягощающие их течение, следует рассмотреть возможность немедленного
их устранения или ослабления неблагоприятного воздействия.
3. Продолжите
обследование
больного. Физикальные методы. Подсчитайтечастоту пульса. Проведите: - измерение и оценку АД; - аускультацию сердца, оцените качество тонов, наличие шумов и дополнительных тонов; - аускультацию легких и оценку ее результатов. Чаще тахикардия и/или тахиаритмия. Установление уровня АДсист(> или < 100 мм рт. ст., > или < 70 мм рт. ст.) важно при определении тактики лечения. Изменения громкости тонов, шумы и дополнительные тоны могут быть проявлениями предшествующей патологии сердца, острого его заболевания (см. п. 2) или свидетельством левожелудочковой недостаточности (IIIиIVтоны). Жесткое дыхание с обилием сухих (при СА) и влажных мелкопузырчатых хрипов, распространяющихся более, чем на нижнюю половину легких (при ОЛ).
• При выявлении признаков СА и ОЛ придайте больному возвошенное положение,
создайте ему условия физического и психического покоя.
• Наряду с продолжением возможных в конкретной ситуации исследований,
приступите к немедленному оказанию неотложной помощи.
• Одновременно с диагностическими и лечебными мероприятиями каждые 5 мин
оценивайте ЧДД, АД, ЧСС, хрипы над легкими.
• Организуйте транспортировку больного в ПИТ или отделение реанимации
специализированной бригадой СМП.
4. Назначьте и проведите дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
Инструментальные . методы Определите: - насыщение крови кислородом. Выполните: - запись и анализ ЭКГ; - рентгенограмму грудной клетки; - ЭхоКГ. Лабораторные методы. Проведите исследования: - обязательные– общие анализы крови и мочи, уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, АСТ, АЛТ, МВ-КФК, тропонины Т иI, сахар крови. Другие лабораторные исследования выполняются при дополнительных показаниях и наличии возможности ЛПУ: - МНО; - Д-димер; - газы артериальной крови; - мозговой натрийуретический пептид (BNP) и его предшественник (NT-proBNP).
Признаки ИМ (острая фаза или ранее перенесенный) или повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда, тахиаритмии позволят установить этиологию ОСН; могут быть выявлены синусовая тахикардия, гипертрофия ЛЖ. Отсутствие изменений на ЭКГ не исключает диагноза СА и ОЛ! Кардиомегалия и признаки венозного застоя являются свидетельствами ХСН вследствие предшествующего заболевания сердца; наличие только симптома «крыльев летучей мыши» в области корней легких характерно для ОСН. Структурные изменения миокарда, сердечных клапанов, перикарда позволят установить или уточнить этиологию ОСН; низкая ФВ ЛЖ<40% с систолической дисфункцией или сохраненная ФВ>40% с диастолической дисфункцией подтверждают сердечную недостаточность. Лабораторные исследования выполняются в динамике и их результаты, наряду с клиническими показателями (выраженность одышки и цианоза, частота пульса и уровень АД, распространенность влажных хрипов над легкими), используются при оценке эффективности и безопасности лечения. У больных, получающих непрямые антикоагулянты, и при тяжелой СН. При подозрении на ТЭЛА (см. раздел «ТЭЛА»). При тяжелой СН и СД. При возможности; уровень BNP> 100 пг/ мл иNT-proBNP> 300 пг/мл считаются биомаркерами ОСН.
