Прежде всего в этом плане следует назвать атипичное течение болезней. Для пожилых людей характерно изменение симптомов болезни, обычных для людей более молодого возраста. Врач, привыкший видеть только традиционный симптомокомплекс заболевания, в гериатрической практике неизбежно обречен на ошибку, поскольку у пожилых могут полностью отсутствовать характерные симптомы и на первое место выходят признаки, нехарактерные для данного заболевания или связанные с другим заболеванием.
Например, респираторная инфекция может проявляться декомпенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к слабости, падению АД, может симулировать острую сердечную или дыхательную недостаточность. Кроме того, применение пожилым больным препаратов по поводу какого-либо хронического заболевания из-за возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарств может приводить к измению клинических проявлений другого состояния. Так, например, гликозидная интоксикация и индуцированные ею нарушения сердечного ритма порой имитируют нарушения мозгового кровообращения. С другой стороны, ограниченная артритом или последствиями мозговых инсультов физическая активность нередко маскирует клинические симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.
У пожилых больных отмечается тенденция к латентному течению болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленно развивающейся клинической
динамикой. Неяркая выражен ность клинических проявлений, отсутствие острого дебюта болезни часто дезориентируют врача, приводят к ошибочному отказу от госпитализации, от интенсивных терапевтических мероприятий, а иногда – и от необходимого хирургического лечения. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз и невыраженный болевой синдром часто становятся причиной отрицания таких серьезных заболеваний и состояний, как пневмония или «острый живот». Также у пожилых людей нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита, перфорации гастродуоденальных язв, инфекций, тиреотоксикоза. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии миокарда: если в общей популяции безболевая ишемия при ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 2–4 % случаев, то у пожилых людей – в 20–30 % наблюдений.
У пожилых в соответствующих ситуациях гораздо чаще, чем в молодом возрасте, отмечаются нормальные температура тела и уровень лейкоцитов. Однако необходимо отличать бессимптомн ое течение заболевания от псевдобессимптомного, которое классифицируется таким образом или в связи с отсутствием возможности полноценно опросить и осмотреть больного, или из-за диагностических ошибок.
Среди основных объективных причин диагностических трудностей и ошибок в гериатрии, на наш взгляд, прежде всего следует назвать две – особенности психики больного и особенности его соматического состояния. Особенности психики больного могут быть обусловлены как возрастными ее изменениями, так и изменениями личности, связанными с различными формами и фазами сосудистых, опухолевых поражений головного мозга, психическими заболеваниями. В ряде случаев изменения психики опосредованы метаболическими нарушениями или медикаментозными воздействиями.
Старости весьма свойственны такие особенности психики, как экстра– и интравертность, своеобразный консерватизм, сужение круга интересов, снижение эмоционального резонанса, нарастание эгоцентризма и т. п. Стареет не только организм, стареет и перестраивается личность, формируется «индивидуальный тип старика».
И конечно же, необходимо учитывать особенности течения заболеваний у пожилых при полиморбидности. Нередко такие острые заболевания, как пневмония, патология органов брюшной полости и ряд других протекают со стертыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.). В целях своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привычные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеуказанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявления заболевания. Так, лихорадка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости. Симптоматика со стороны ЦНС (заторможенность, неадекватность, спутанность сознания), традиционно расценивающаяся у стариков как проявление сосудистого или атрофического процесса, нередко являетс я клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных. Неясные анемии в пожилом возрасте требуют исключения не только В12-дефицитной анемии или скрытой кровопотери из
желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний как сепсис, пиелонефрит, туберкулез (анемии хронических заболеваний).
При оценке состояния больного, как при первом осмотре, так и при постоянном наблюдении, следует учитывать, что пороговая чувствительность к лекарственным препаратам у лиц старших возрастных групп снижена, и симптом, воспринимаемый врачом как проявление заболевания или «старческого недуга», является на самом деле результатом так называемого побочного действия лекарства. При нередких, особенно в гериат рии, ситуационных сложностях, когда больного нельзя доставить к аппарату, а аппарат – к больному, особое значение приобретает личное умение врача пользоваться физическими методами исследования, его наблюдательность, интуиция и навык работы именно с гериатрическим контингентом.
Наш опыт показывает, что хорошо поставленное диспансерное наблюдение с широким привлечением консультантов позволяет поддерживать качество диагностической и лечебной помощи на достаточно высоком уровне. Наиболее часто встречаемая патология (обычно сочетанная) – это хронические формы ишемической болезни сердца, хронические неспецифические заболевания легких и поздние стадии бессимптомно протекающих опухолевых заболеваний. Опыт подтверждает распространенную в гериатрии точку зрения, что любая незначительная отрицательная динамика ЭКГ позволяет с большой вероятностью заподозрить развитие острых очаговых изменений миокарда.
В отношении малой вероятности редких заболеваний не обходимо помнить, что они могут встречаться пожилом возрасте (например, узелковый периартериит) или вообще быть более свойственными этому возрасту (болезнь Брилля). И все же наиболее подходящим для постановки диагноза у пожилых в условиях полиморбидности может считаться критериальный диагноз, при установлениии которого симптомы взвешиваются и ранжируются.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что диагностическому процессу при полиморбидности свойственна определенная специфичность. Диагностическая тактика должна строиться на принципах полного обследования при появлении любого, даже мало выраженного симптома. Соевременное регулярное диспансерное обследование позволяет не только предупредить развитие и формирование новых составляющих полиморбидности, но и радикально продлить жизнь пожилого пациента, о чем свидетельствует опыт ведомственной медицины.
