ХОБЛ – одна из главных причин заболеваемости и смертности у пожилых людей. При аутопсии почти у 25% лиц 80 лет и старше выявляются признаки обструктивной эмфиземы легких (Л. Дворецкий, 1995).
Особенности пожилых больных с ХОБЛ:
- возрастные морфофункциональные изменения бронхолегочной системы
- наличие сопутствующей патологии и частая ее декомпенсация на фоне обострений ХОБЛ
- атипичное течение обострений ХОБЛ
- частое наличие дыхательной недостаточности
- трудности обследования
- недостаточная комплаентность пожилых больных
- социально-психическая дезадаптация.
Особенности клиники у пожилых
Заболевание развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует, чаще у курильщиков. На кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке – внимания пациент не обращает. Тяжелое течение болезни обычно приходится именно после 60 лет. У пожилых лиц ХОБЛ протекает на фоне ИБС, ХСН, аритмий, сахарного диабета. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда при аускультации хрипов нет, для их
выявления нужно попросить пациента сделать форсированный выдох.
В поздних стадиях ХОБЛ появляются клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической ДН и легочной гипертензии отмечаются «теплый» акроцианоз, набухшие шейные вены.
Диагностика и оценка тяжести ХОБЛ
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. ОФВ1 и в норме при старении снижается на 30 мл/год, а у курильщиков – на 45 мл/год. Классификация ХОБЛ по данным спирометрии приведена в программе GOLD: стадия 0 (повышенный риск), стадия 1 (легкое течение), стадия 2 (средне-тяжелое течение), стадия 3 (тяжелое течение).
Лечение
Цели и основные компоненты лечения ХОБЛ у пожилых такие же, как и у лиц более молодого возраста. Отказ от курения очень важен. Курение – основной фактор риска и прогрессирования ХОБЛ.
Для облегчения отказа от курения – никотинсодержащие средства (пластыри, жевательная резинка). Благодаря программам борьбы с курением рост смертности замедляется.
Бронходилатирующая терапия. Обструкция бронхов – главная причина прогрессирования ХОБЛ и ДН, поэтому обязательно применение бронходилататоров. Предпочтительны ингаляционные бронходилататоры – более эффективно и более безопасно. Более
просты в использовании небулайзеры – не нужно делать глубокий вдох, задерживать дыхание. Удобно использовать у пожилых больных и даже у больных с нарушением сознания. Применяются Мхолиноблокаторы, β2-адреностимуляторы и производные
метилксантина. Средства первого ряда – М – холиноблокаторы - показаны при ХОБЛ любой степени тяжести. Чувствительность Мхолинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом, что позволяет применять М-холиноблокаторы у пожилых больных. У этих препаратов отсутствует кардиотоксичность по сравнению с β2-адреностимуляторами, поэтому они применяются у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. У пожилых часто применяется ипратропия бромид в виде аэрозоля в ингаляторах – дозаторах (20 мкг в одной дозе), 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. При легком течение ХОБЛ препарат назначают в периоды ухудшения состояния больных. Длительность применения – не менее 3 недель.
При среднем и тяжелом течении применяют постоянно, и добавляют β2-адреностимуляторы. β2-адреностимуляторы нужно с осторожностью применять у пожилых больных с сопутствующей ИБС и гипертонической болезнью, т.к. они могут вызвать аритмии.
При одновременном назначении β2-адреностимулятора с теофиллином, диуретиками или глюкокортикостероидами повышается риск гипокалиемии, что опасно для пожилых.
При недостаточной эффективности М – холиноблокаторов и β2-адреностимуляторов нужно использовать производные метилксантина (теофиллин). Теофиллин – внутрь или парентерально 5 – 15 мкг/мл. При превышении дозы могут возникнуть побочные эффекты, особенно это опасно у пожилых, т.к. у них выведение теофиллина замедлено.
Комбинированная бронходилатирующая терапия
При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ сочетание β2-адреностимуляторов и М – холиноблокаторов потенцирует бронходилатирующий эффект и позволяет снизить дозу β – стимуляторов и тем самым снизить риск побочного действия последних.
Глюкокортикостероиды
Назначаются при неэффективности бронходилататоров. Назначают ингаляционно (лучше переносятся и меньше побочных эффектов).
