Ишемическая болезнь сердца
В пожилом возрасте наиболее частой клинической формой ИБС
является стабильная стенокардия напряжения II и III ФК.
Клиника. У пожилых приступы стенокардии провоцируются
более слабыми факторами, чем у лиц среднего возраста: малыми
физическими и эмоциональными нагрузками, метеорологическими
факторами, приемом небольшого количества алкоголя, пароксизмами
тахикардии, колебаниями АД. Приступ стенокардии у пожилых –
менее сильная боль, чем у более молодых, но приступ более
продолжительный. Иногда вместо давления, жжения за грудиной
появляются боли различной локализации. Часто боль отсутствует, а
появляется внезапная одышка, перебои в сердце. В пожилом возрасте
чаще встречается безболевая ишемия миокарда.
Типичная стенокардия – только у 20-25% больных пожилого
возраста, а по данным аутопсии стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий выявляется в 50 -70% случаев.
Диагностика. Необходимо детально расспросить пациента после
эпизода изменения самочувствия. Ведь пожилой человек обычно
имеет несколько заболеваний. Болевой приступ может быть связан с
заболеванием пищевода, желудка, желчнокаменной болезнью,
синдромом Титца.
Особенности течения ИБС в старости во многом связаны со
множеством сопутствующих заболеваний. Полиморбидность
приводит к искажению и атипии клинических проявлений болезней,
снижению порога болевой чувствительности. Часто ИБС сочетается с
АГ, сахарным диабетом, аортальным стенозом, опухолями,
заболеванием органов пищеварения, легких и др. Проявления ИБС у
пожилых зависят не только от состояния коронарных артерий, но и от
агрегатного состояния крови и ее насыщения кислородом. Так, при
сгущении крови при эритремии (повышение эритроцитов,
гемоглобина, тромбоцитов) повышается ее вязкость, ухудшается
коронарный кровоток, возникает наклонность к тромбообразованию.
Понижение гемоглобина при анемиях приводит к снижению
кислорода в крови, доставка кислорода к миокарду уменьшается, что
способствует развитию ишемии миокарда.
Необходимо детальное обследование для исключения
диагностических ошибок. Большую информацию дают
инструментальные методы: ЭКГ, холтер ЭКГ, ЭХОКГ. Нагрузочные
тесты у пожилых проводятся реже из-за сопутствующей патологии
(остеоартроз, ЦВБ) и риска осложнений.
Лечение. У лиц пожилого возраста лечение проводится по тем
же принципам, что и у лиц среднего возраста, но с учетом ряда
обстоятельств. Это в первую очередь снижение переносимости
лекарственных средств в пожилом возрасте, в связи с чем риск
побочных эффектов, а нередко и сердечных осложнений возрастает.
Полиморбидность у пожилых требует назначения одновременно
нескольких препаратов, что также повышает риск побочных
эффектов. Начинают лечение с изменения образа жизни и устранения
факторов риска прогрессирования атеросклероза. Фармакотерапия:
статины, дезагреганты, β-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция,
ингибиторы АПФ, миокардиальные цитопротекторы. У пожилых
применять β-блокаторы следует с большей осторожностью и в
меньших дозах из-за риска развития артериальной гипотензии,
брадикардии. Необходим систематический контроль ЧСС, АД.
Применение нитратов у лиц пожилого и старческого возраста с
атеросклеротической энцефалопатией, обструкцией выходного тракта
ЛЖ и аортальным стенозом может осложниться обмороками и
постуральной гипотензией.
Хирургическое лечение. При неэффективности рациональной
оптимальной фармакотерапии показана КАГ с возможным
хирургическим лечением. Показания к проведению КАГ у пожилых
определять очень тщательно, т.к. существует большой риск
осложнений. Всем больным ИБС рекомендуется ежегодная сезонная
вакцинация против гриппа, особенно настоятельно – лицам пожилого
возраста (при отсутствии абсолютных противопоказаний).
Принципы фармакотерапии заболеваний сердечнососудистой системы у пожилых. Значимым фактором при лечении пожилых выступают сопутствующие заболевания, достаточно часто отмечается полипрагмазия. Чаще могут возникнуть побочные явления. Постоянно приходится учитывать взаимодействие лекарственных препаратов. Стартовые дозировки и темп увеличения доз препаратов у пожилых должны быть в 2 раза ниже, чем у молодых. Однако стремление к достижению клинического эффекта должно быть таким же, как и у пациентов других возрастных групп. В гериатрической практике особенно тщательно учитывать возможное побочное действие препаратов и противопоказания к их применению.
Ингибиторы АПФ. После приема первой дозы может быть выраженное снижение АД. Начинать с минимальной дозы (эналаприл 1,25 мг). Ингибиторы рецепторов АТII. Хорошо переносятся пожилыми и не дают побочных эффектов (кашель). β-блокаторы требуют постоянного контроля ЧСС и АД.Необходимо обучение пациента и его родственников самоконтролю и ведению дневника пациента.
Диуретики. Передозировка этих препаратов у пожилых приводит к тяжелым осложнениям: дегидратации, сгущению крови, нарушениям ритма сердца. Тиазидные диуретики не действуют при снижении клиренса креатинина < 30 мл/мин. А так как у пожилых снижается клубочковая фильтрация, то рекомендуются меньшие дозы ТД (гидрохлортиазид 6,25-12,5 мг/сут).
Антагонисты кальция. Верапамил часто вызывает запор. Дилтиазем – назначать с осторожностью при ХСН, брадикардии. Нифедипин – короткодействующий может вызвать артериальную гипотензию, особенно при одновременном приеме ББ. Амлодипин – хорошо переносится пожилыми пациентами, показан при АГ, ИБС в сочетании с ЦВБ, ХОБЛ.
Нитраты – пожилым назначать меньшие начальные дозы, постепенно увеличивая дозу в соответствии с индивидуальной чувствительностью. Задача врача – назначить эффективную терапию с учетом многих заболеваний, присущих пожилому пациенту, улучшить качество жизни и снизить риск смерти. При назначении лекарственного лечения старикам врач должен постоянно задавать себе вопрос – необходим ли данный препарат данному больному в данное время? Медикаментозное лечение пожилых должно быть максимально простым, ограничиваясь минимальным количеством эффективных и лучше переносимых препаратов в сниженных дозировках и быть направлено на наиболее серьезное заболевание в настоящий момент. Необходимо учитывать противопоказания и осуществлять контроль за переносимостью и эффективностью лечения. Главное правило лечения – достигнуть желаемого терапевтического результата минимумом терапевтических воздействий. 51 Таким образом, лечение пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией является сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, основанных на принципах доказательной медицины, а с другой – индивидуального подхода к каждому гериатрическому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух принципов во многом и определяет успех ведения данных пациентов. Лечение пожилых больных – это знания, труд, внимание. Оно требует от врачей, от всех медицинских работников, от родственников пациента и от самого пациента неустанного внимания и кропотливой работы.
