Сенильный остеопороз Остеопороз-системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной ткани, вследствие чего повышается хрупкость костей и подверженность их переломам. По общепринятой классификации различают системный и локальный остеопороз.
Системный подразделяется на первичный и вторичный. К первичному остеопорозу относятся: -наследственный -ювенильный -идиопатический -инволютивный. Инволютивный остеопороз бывает 1 типа (постменопаузальный) и 2 типа(сенильный).
Диагноз сенильного остеопороза устанавливается в тех случаях, когда выявляется у лиц старше 70 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:2, в то время, как при менопаузальном остеопорозе 1 типа это соотношение составляет 1:6. Отличительной чертой сенильного остеопороза является то, что резорбция костной ткани в скелете туловища (губчатая кость) и в костях конечностей (кортикальная кость) идет в равной степени, в то время, как при остеопорозе 1 типа поражается главным образом губчатая кость. Вследствие этого, при сенильном остеопорозе переломам подвергается шейка бедра в 5 раз чаще, чем при постменопаузальном остеопорозе 1 типа. Поражение позвоночника идет по типу множественных клиновидных переломов позвонков, которые обычно не сопровождаются резким болевым синдромом в отличие от 68 компрессионных переломов позвонков при постменопаузальном остеопорозе 1 типа.
Патогенез 1.Гормональные нарушения: а) дефицит витамина Д (вследствие снижения функции почек и дефицита альфа-гидроксилазы; это ведет к снижению всасывания Са в кишечнике и развитию гипокальцемии. б) нормализация уровня кальция возможна только за счет повышения уровня паратгормона, вырабатываемого паращитовидными железами. Чем выше уровень паратгормона, тем уровень Са ниже. в) снижение секреции кальцитонина, который вырабатывается щитовидной железой и подавляет резорбцию костной ткани за счет уменьшения количества остеокластов. г) дефицит половых гормонов, которые снижают активность остеокластов и способствуют уменьшению резорбции костной ткани. Кроме того, на патогенез сенильного остеопороза оказывают влияние следующие факторы: -особенности питания пожилых людей (уменьшение потребления мяса, плохая переносимость молочных продуктов), вследствие чего потребление кальция с пищей уменьшается -уменьшение солнечной инсоляции, снижение физических нагрузок, малоподвижный образ жизни ведут к снижению уровня витамина Д в коже и плазме а затем к гипокальцемии. Риск возникновения переломов при сенильном остеопорозе зависит не только от потери костной массы, но и от причин, приводящих пожилых людей к более частому падению (это обмороки, потери сознания, приступы аритмий, головокружение, нарушение ходьбы, плохое зрение и т. п.) В возрасте старше 75 лет падение является важнейшим фактором для возникновения переломов. Клинические проявления остеопороза у старых людей укладываются в следующие синдромы: -подострые приступы болей в спине, связанные с прогрессирующей деформацией позвоночника, повышением тонуса мышц спины, сдавлением нервных стволов. 69 -сутулость, кифоз, приводящие к дыхательной недостаточности, нарушению походки, уменьшению роста на 10-15 см (при физиологическом старении рост уменьшается на 2-5 см). -внезапная боль и потеря подвижности при переломе бедренной кости, чаще в области шейки. Этот участок кости при выраженном остеопорозе у стариков отличается от такового у молодых людей, как пепел выкуренной сигареты отличается по прочности от самой сигареты. Переломы лучевой кости в "типичном месте" обычно являются следствием падения на вытянутую руку, чаще у женщин.
Диагностика и дифференциальная диагностика остеопороза проводится с помощью рентгенологических, денситометрических и лабораторных методов исследования. Рентгенография: Из костных структур губчатого строения лучше исследовать позвоночник в боковой проекции и кости таза в прямой проекции. А из костей кортикального строения- короткие трубчатые кости кистей. Сенильный остеопороз соответствует 2 и 3 рентгенологическим стадиям остеопороза и характеризуется: -снижением высоты тел позвонков, причем передней их части - клиновидная деструкция, или снижением на всем протяжении позвонка - компрессионная деформация. -увеличение высоты меж позвонковых дисков (превышает высоту тел позвонков) -двояковыпуклая форма дисков -множественные разрывы замыкательных пластинок. Для выявления скрытых переломов, а также для дифференциальной диагностики старых и свежих компрессионных переломов позвонков используют метод сцинтиграфии, когда в очаге поражения избыточно накапливается радиофармпрепарат. Для определения степени риска возможных переломов используется денситометрическое измерение костной массы. Однократное точное измерение в любом участке скелета (допустим, на запястье или пятке), имеет одинаковое значение для предсказания риска будущих переломов в любой части скелета. Современные костные денситометры могут также проводить определение и биохимических маркеров костного метаболизма: 70 щелочную фосфатазу, остеокальцин в крови, кальций и гидроксипролин в моче. Лечение остеопороза проводить непросто, т.к. патогенез заболевания многообразен, необходимо назначать несколько препаратов, а у пожилых людей существует целый ряд противопоказаний и ограничений. Однако, риск переломов на фоне лечения снижается на 50%. Поэтому, придерживаются тактики применения препарата, который наиболее подходит к данной конкретной ситуации. Например, после овариоэктомии оптимально назначение эстрогенов. В лечении постменопаузальнго остеопороза используются бисфосфонаты, деносумаб и терипаратид. В терапии остеопороза у мужчин препаратами выбора являются бисфосфонаты и терипаратид. У лиц старческого возраста же предпочтение отдают препаратам кальция и витамина Д. При назначении препаратов витамина Д необходимо правильно подобрать дозу, т. к. может быстро наступить гиперкальциемия, сопровождающаяся тошнотой, болями в животе, неустойчивым стулом, усилением болей в костях. Такая гиперкальциемия трудно поддается коррекции, поэтому в начале лечения контроль уровня кальция необходимо проводить еженедельно, а также исследовать уровень фосфора, щелочной фосфатазы, суточной экскреции кальция с мочой. По достижении нормального содержания кальция, анализы можно проверять один раз в 3 месяца. Если уровень кальция превысил норму (больше 2,75 ммол/л) и 250 мг в суточной моче), необходимо отменить препарат на несколько дней, а затем назначить в половинной дозе на длительный срок. Кроме патогенетической терапии необходимо назначать обезболивающие средства. Начинают с простых аналгетиков (парацетамол). При недостаточной их эффективности назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Показано также назначение миорелаксантов (сирдалуд), локальной терапии в виде паравертебральных блокад смесью новокаина и лидокаина. При осложнении сенильного остопороза в виде перелома проксимального отдела бедра показано хирургическое лечение. В основном производят эндопротезирование тазобедренного сустава. 71
Профилактика Сенильный остеопороз - это стадия полного развития заболевания, а, значит, профилактические возможности утеряны, т.к. больные уже имеют переломы и нуждаются в активных мероприятиях, направленных на предотвращение повторных переломов. С этой целью необходимо: - избегать падений в домашних условиях - не пользоваться транспортом без сопровождения - не поднимать тяжестей - беречь спину при наклонах - регулярно проверять остроту зрения - не злоупотреблять снотворными, психотропными препаратами - необходимо также увеличивать потребление кальция с пищей (лицам старше 65 лет необходимо 1500 мг кальция в сутки) - избегать курения - по возможности увеличить посильные физические нагрузки Необходимо также проводить лечение других заболеваний у пациента, которые способны провоцировать падения и травмы.
