Существует четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:
1) открытое вправление вывиха;
2) открытое вправление с углублением впадины;
3) реконструктивные внесуставные операции;
4) паллиативные операции на суставе.
Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной головке и впадине или перед вправлением проводят углубление вертлужной впадины.
Реконструкция верхнего края вертлужной впадины с образованием навеса (по Кенигу) применяется при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки, когда она центрирована в вертлужной впадине. Задача операции — дать надежный упор головке бедренной кости и предупредить подвывих тазобедренного сустава. Операцию можно производить начиная с 2-летнего возраста до 25—30 лет, т. е. пока еще не наступили артритические изменения.
Операция бифуркации (или вилкования) производится у больных с остаточными явлениями после врожденного вывиха в тазобедренном суставе, нелеченных или лечившихся с неудовлетворительными результатами. Операция может быть применена у больных старше, 30 лет.
Так же выполняют более низкую остеотомию бедренной кости по Шанцу на уровне нижней границы таза. Цель операции — создание упора на тазовую кость.
Полная остеотомия таза в области основания подвздошной кости по Киари. Показаниями к операции являются случаи прогрессирующих подвывихов при хорошо выраженной крыше вертлужной впадины и дисплазия тазобедренного сустава.
Предложено рассекать подвздошную кость в ее основании, а в распил между отломками вставлять треугольный костный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости —
операция Солтера. Эта операция показана при скошенной крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства дистальный фрагмент подвздошной кости принимает более
наклонное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается подвздошной костью.
При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает хорошую опору в новой суставной впадине, отсутствует лордоз и нет контрактур, показана операция низведения большого бугра вместе с ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция Во-лями).
К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа варизирующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру.
Отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра, их профилактика.
Ребенок с врожденным вывихом бедра чаще всего поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза
При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.
Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых.
Если вывих в тазобедренном суставе существует шесть лет, то даже его успешное вправление не исключает в последующем развития артрита. Если ребенку с нелеченым вывихом восемь и более лет, то избежать осложнений невозможно, даже если удается вправить вывих.
Лечение вывихов с замедленным образованием, согласно данным рентгенографии, крыши вертлужной впадины состоит из следующих моментов: 1) удлинение сроков фиксации в гипсовой повязке либо тех или иных шинах и аппаратах на 1-3 месяца;
2) снятие фиксации в установленные сроки, но с поздним (на 1-3 месяца) разрешением наступать на ноги и ходить;
3) перевод с одного вида фиксации на другой в дневное время, например разрешение нагрузки и ходьбы в отводящей шине Виленского или разрешение нагрузки в условиях ношения подбитой на всю подошву здоровой (или благополучной после вправления) ноги набойки в 2 см для создания перекоса таза в больную сторону для более эффективного давления под углом головки на все еще уплощенную впадину;
4) разрешение полной нагрузки на ноги в дневное время с назначением на ночь отводящей шины Виленского;
5) разрешение ходьбы, но с запрещением в течение года игр в классы, в веревочку, соскакивания с турника, колец, шведской стенки, всех видов прыжков, бега, сидения на корточках и хождения на четвереньках. Указанными методами и режимом предупреждается релюксация.
При развитии асептического некроза головки бедра полностью исключается нагрузка конечности по оси. Если сроки лечения прошли, иммобилизация снимается, но нагрузка задерживается до появления стадии склерозирования фрагментов головки. В этот период полезен массаж, сгибательные и ротационные гимнастические упражнения. Больному разрешается садиться, но стояние (в том числе на коленях) недопустимо. Накладывающееся при этом липкопластырное вытяжение с небольшим грузом дисциплинирует больного и не исключает важных в этот период гимнастических занятий и массажа. Ход лечения этого осложнения контролируется рентгенографически. При неудачах вправления, а также проведенного консервативного лечения, закончившихся вывихиванием головки, а также при обращении за помощью на третьем году жизни ребенка проводится оперативное лечение.
