У человека предплюсна состоит как правило из семи костей (если не считать аномалии развития и многочисленные непостоянные сесамовидные кости). В задней части предплюсны располагаются таранная кость, которая сверху сочленяется с костями голени, образуя голеностопный сустав, и пяточная кость. В передней части располагаются небольшие ладьевидная, кубовидная и три клиновидные кости (медиальная, промежуточная и латеральная).
Переломы таранной кости
Относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости.
Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом.
Симптомы
Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли.
Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия.
Для подтверждения перелома таранной кости, определения его локализации, выявления характера и степени смещения фрагментов выполняют ренгенографию в 2-х проекциях.
Лечение
Припереломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. Следует учитывать, что при увеличении давности травмы сопоставление костных фрагментов резко затрудняется или вовсе становится невозможным. Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.
При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе.
В последующем назначают ЛФК и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным
рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматическог плоскостопия.
Перелом пяточной кости. Классификация Выделяют внутри- и внесуставные переломы пяточных костей.
Внесуставные переломы подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости. Переломы бугра, в свою очередь, делятся на горизонтальные и вертикальные переломы, отрывы срединного бугорка и переломы по типу «клюва».
В группу внутрисуставных переломов включают переломы пяточной кости, линия которых распространяется в область подтаранного сустава. Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. Симптомы Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется отек пятки, распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы.\ Пальпация места повреждения резко болезненна, опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости). R-g в 3х проекциях.
Переломы пяточной кости без смещения лечатся консервативно. Проводится иммобилизация гипсовой лонгетой от колена до пальцев стопы сроком на 3-8 недель.
При переломе пяточной кости со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. При неэффективности закрытой репозиции выполняют остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
Переломы ладьевидной кости
Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы). Реже причиной перелома ладьевидной кости становится ее сдавление между клиновидными костями и головкой таранной кости. Нередко переломы ладьевидной кости сочетаются с другими переломами костей стопы.
Симптомы
Опора на ногу ограничена из-за боли. Выявляются припухлость и кровоизлияния на тыле стопы. Прощупывание ладьевидной кости, поворот стопы кнутри и кнаружи, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую болезненность в области перелома. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют R-g в 2-х проекциях.
Лечение
При переломах ладьевидной кости без смещения костных фрагментов накладывается циркулярная гипсовая повязка. При переломах со смещением проводится репозиция. Если отломки невозможно отрепонировать или удержать, выполняется открытое вправление. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 4-5 недель.
Переломы кубовидной и клиновидных костей
Причиной травмы обычно становится падение тяжелого предмета на тыл стопы. Мягкие ткани в области повреждения отечны. Выявляется боль при прощупывании, давлении, поворотах стопы кнутри и кнаружи. Для подтверждения этого вида переломов костей стопы большое значение имеет рентгенография. Лечение – циркулярная гипсовая повязка на срок 4-5 недель. В течение года после такого перелома костей стопы пациент должен носить супинатор.
Переломы плюсневых костей
Обычно возникают при прямом воздействии травмирующей силы (сдавление стопы, падение тяжести или переезд стопы колесом). Могут быть множественными или одиночными. В зависимости от уровня повреждения выделяют переломы головки, шейки и тела плюсневых костей.
Одиночные переломы плюсневых костей очень редко сопровождаются значительным смещение фрагментов, поскольку оставшиеся целыми кости плюсны выполняют функцию естественной шины, удерживая отломки от смещения.
Симптомы
При одиночных переломах плюсневых костей выявляется локальный отек на тыле и подошве, боль при опоре и прощупывании. Определяется симптом Якобсона — усиление болей в месте перелома при надавливании на головку плюсневой кости. Множественные переломы плюсневых костей сопровождаются выраженным отеком всей стопы, кровоизлияниями, болью при пальпации. Опора затруднена или невозможна из-за боли. Возможна деформация стопы. Диагноз подтверждается данными рентгенографии в 2-х проекциях, а при переломах основания костей плюсны – в 3-х проекциях.
Лечение
При переломах костей плюсны без смещения накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением проводят
закрытое вправление, выполняют открытый остеосинтез или накладывают скелетное вытяжение. Срок фиксации при таких переломах костей стопы удлиняется до 6 недель. Затем пациенту накладывают специальную гипсовую повязку «с каблучком».
Подтаранный вывих стопы встречается сравнительно редко и происходит одновременно в двух суставах: таранно-пяточном и таранно-ладьевидном.
Классификация. Выделяют боковые, передние, задние вывихи и сочетание переднезаднего и бокового смещения.
Механизм травмы, как правило, непрямой и требует значительного усилия.
Диагностика. Выражена деформация в подтаранной области. При внутреннем вывихе стопа резко сдвинута кнутри, находится в положении супинации и варуса. На тыле стопы четко
пальпируется головка таранной кости. Кнутри от нее определяется сместившаяся ладьевидная кость. При задневнутреннем вывихе, кроме того, имеется укорочение переднего отдела стопы и ≪удлинение≫ пятки. Функция стопы полностью нарушена. Пальпаторно определяется разлитая болезненность.
Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях.
Лечение. Подтаранный вывих необходимо как можно раньше вправить (быстро нарастает отек) под наркозом, спинномозговой или проводниковой анестезией. Задневнутренний вывих вправляют следующим образом. Голень сгибают в коленном суставе до 90°. Стопу фиксируют за пятку и передний отдел, придавая ей положение крайнего приведения,
супинации и эквинуса. Затем выполняют тракцию и прямое надавливание изнутри кнаружи при пронации и отведении стопы. Помощник оказывает противодавление, фиксируя
нижний отдел голени. При безуспешности закрытой репозиции показана экстренная операция — открытое вправление. После вправления вывиха проводят иммобилизацию гипсовой повязкой до коленного сустава на 3 — 4 нед с последующим функциональным лечением. Полную нагрузку на ногу разрешают через 6 — 8 нед.
Вывих в суставе Шопара. Сустав Шопара образован проксимальным и дистальным рядами костей предплюсны. Вывих наступает в таранно- ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. Смещение дистального отдела наступает к тылу и кнаружи или кнутри. Чаще встречается тыль- но-внутренний вывих.
Механизм травмы — форсированная отводящая или приводящая ротация переднего отдела стопы.
Диагностика. Отмечается резкая боль в стопе. Определяются отек, деформация на уровне сустава за счет выступания ладьевидной кости, чаще на тыльно-внутренней поверхности. Выражена локальная болезненность, стопа неопороспособна.
Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях.
Лечение. Вывих вправляют по экстренным
показаниям под наркозом, спинномозговой или проводниковой анестезией. Один из помощников фиксирует нижнюю треть голени и пятку. Другой выполняет тракпию за передний отдел стопы. Хирург устраняет вначале боковое смещение, надавливая на передний
отдел предплюсны снутри, а на пятку снаружи. Затем корректируют тыльноподошвенное
смещение. Для этого надавливают на выступающую к тылу ладьевидную кость, осуществляя противодавление на задний отдел подошвы. Так вправляют тыльно-внутренний
вывих. Отличие вправления крайне редко встречающегося тыльно-наружного вывиха в том, что передний отдел стопы смещают в противоположном направлении.После вправления на 8 —10 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев до верхней трети голени в нейтральном
положении стопы. Рентгенологический контроль после вправления обязателен. При невправленных вывихах лечение оперативное — открытое вправление с трансартикулярной фиксацией спицами, которые удаляют через 2—3 нед, продолжая иммобилизацию гипсовой повязкой.
Вывихи в суставе Лисфранка. Вывих происходит в области сочленения дистального ряда костей
предплюсны с плюсневыми костями и обычно сочетается с переломами сочленяющихся костей.
Классификация. Вывих называют полным, когда вывихнуты все плюсневые кости. Вывихи могут быть тыльными, подошвенными, боковыми и дивергирующими (с расхождением
плюсневых костей в разные стороны). Чаще всего встречаются тыльно-наружные вывихи, сочетающиеся с переломом основания II плюсневой кости.Механизм травмы прямой или непрямой, чаще — при падении на передний отдел стопы.
Диагностика. После травмы появляются боль, отечность, невозможность опоры на передний отдел стопы. Движения пальцев затруднены. Характерная деформация при тыльно-наружном
вывихе — варусное искривление и укорочение переднего отдела стопы. При пальпации на тыле стопы определяются выступающие основания вывихнутых плюсневых костей.
Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях.
Лечение. Вывих вправляют под наркозом или регионарной анестезией. З а к р ы т о е в п р а в л е н и е осуществляют давлением на основания сместившихся плюсневых костей при одновременной тракции за соответствующий палец стопы. Если вывих не вправляется, приходится прибегать к о т к р ы т о м у в п р а в л е н и ю с трансартикулярной фиксацией спицами по неотложным показаниям. После вправления накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 8 нед. Постепенно возрастающую нагрузку на ногу разрешают к концу первого месяца.
