Задневерхний (подвздошный)
• задненижний (седалищный) вы вих;
• передневерхний (лонный) вывих (встречается реже всего);
• передненижний (запирательный) вывих.
Механизм возникновения вывихов бедра — непрямое значительное на силие. Задние вывихи при этом воз никают обычно при резкой ротации и приведении бедра в положение сгиба ния: головка бедренной кости разры вает при этом задний отдел капсулы и смещается кзади (вверх или вниз) от вертлужной впадины. Резкий удар по колену в направлении тазобедренного сустава при согнутой в коленном и та зобедренном суставах ноге — типичный механизм задних вывихов бедра при дорожно-транспортных авариях.
Механизм возникновения п е р е д н и х в ы в и х о в бедра — фиксированное отведение ноги с ее наружной ротацией. Головка или шейка бедра при этом упирается в край вертлужной впадины и по правилу рычага первого рода вывихивается через разрыв капсулы кпереди. Если при этом бедро было согнуто, то возникает передненижний (запирательный) вывих. Если же оно было выпрямлено или переразогну- то —передневерхний (лонный) вывих.
Диагностика. Вывих бедра сопровождается сильными болями, отсутствием активных движений в тазобед ренном суставе, невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение но ги, которое зависит от вида вывиха.
При задних вывихах нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри. Деформация боль ше выражена при задненижнем (седа лищном) вывихе, особенно это каса ется сгибания бедра
При передних вывихах нога отведена и ротирована кнаружи.При передненижнем (запиратель ном) вывихе бедро резко согнуто, больше выражена наружная ротация. При передневерхнем (лонном) выви хе бедро разогнуто.
Попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает уси ление болей. Определяется симптом «пружинящего сопротивления». Сгиба тельная деформация в тазобедренном суставе сопровождается вынужденным положением сгибания в коленном су ставе. При нижних вывихах (седалищ ный и запирательный) это сгибание выражено в большей степени, чем при подвздошном вывихе. Лонный вывих, при котором бедро разогнуто, как пра вило, не сопровождается сгибанием голени.
При подвздошном вывихе головка бедра пальпаторно определяет ся в области ягодицы. Вершина боль шого вертела расположена выше ли нии Розера—Нелатона, соединяющей седалищный бугор с передневерхней остью. Определяется относительное укорочение бедра.
При седалищном вывихе го ловка бедра пальпируется кзади и ниже вертлужной впадины. Определить паль паторно положение головки проще все го по ее смещению во время пассив ных ротационных движений бедра.
При запирательном вывихе головка бедра определяется в виде вы бухания в области запирательного от верстия.
При обоих задних и при переднениж нем (запирательном) вывихах можно определить отсутствие головки в вертлужной впадине следующим приемом. Надавливают пальцами симметрично на точки, расположенные снаружи бедренной артерии ниже паховой складки. На стороне вывиха палец по гружается глубже, чем на здоровой стороне.
При л о н н о м вывихе пропальпи-ровать западение в области вертлуж ной впадины не удается. Напротив, в этой зоне определяют выбухание. Го ловкапальпируетсяподпаховойсклад кой. Относительное укорочение бедра выявляется так же отчетливо, как и при подвздошном вывихе.
Лечение включает вправле ние вывиха по экстренным показани ям, иммобилизацию вытяжением с последующей ходьбой на костылях без нагрузки на травмированную конеч ность и функциональную терапию.
Вправление вывиха бедра лучше всего проводить под наркозом с миорелаксантами. Возможно также применение спинномозговой или пе- ридуральной анестезии. Из много образия предложенных методов вправ ления распространение получили спо собы Кохера, Джанелидзе и их моди фикации.
СпособДжанелидзе наиболее прост и показан при свежих зад них и передненижних (запирательных) вывихах. Вправление по этому методу передневерхнего (лонного) вывиха противопоказано из-за опасности перелома шейки бедра. Больного укла дывают на стол на живот, чтобы по страдавшая нога
свисала. Для бо лее прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешоч ка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим ме шочкам, чем достигается прочная фик сация. Если вправление будет прово диться под наркозом, то уложить боль ного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной оста ется в таком положении 10 —20 мин.
Хирург встает между столом и свиса ющей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом , при отведении и ротации кнару жи начинает надавливать на подко ленную ямку (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций голов ка сдвигается в вертлужную впадину, что часто сопровождается щелчком.
Вправление по Кохеру). Больного укладывают на спину. По мощник, надавливая на передние ости таза, плотно прижимает (фиксирует его к опоре. В течение всего вправле ния проводят тракцию по оси бедра. Вправление задних вывихов проводят в три этапа:
• первый этап — бедро постепенно
сгибают и максимально приводят, при этом головка бедра смещается кнару жи и выходит из-за заднего края вер тлужной впадины;
• второй этап — бедро медленно ротируют кнаружи: головка бедра при этом поворачивается кпереди, оказы ваясь снаружи от вертлужной впадины;
• третий этап — бедро одновремен но разгибают, отводят и ротируют кнутри (этот этап выполняют в быст ром темпе).
Вправление передненижних (запи рательных) вывихов:
• первый этап — постепенно и пос ледовательно увеличивают отведение, сгибание и наружную ротацию бедра (благодаря этому головка смещается кпереди от запирательного отверстия,
а основание шейки упирается в седа лищную кость);
• второй этап — бедро постепенно приводят, головка при этом отодви гается кнаружи и приближается к пе реднему краю вертлужной впадины;
• третий этап — не прекращая при ведения, медленно разгибают и роти руют бедро кнутри (головка вправля ется через передний край вертлужной впадины).
При редко встречающихся лонных вывихах вправление начинают с при дания бедру максимальной наружной ротации, после чего его приводят. За тем бедро несколько сгибают и про водят резкую внутреннюю ротацию. Ногу разгибают и отводят.
Клиническим критерием вправлен ного вывиха является исчезновение пружинящего сопротивления и вы нужденного положения конечности. Однако рентгенологический контроль необходим.
Иммобилизация после вправления вывиха является обязательной, длится до 4 нед. При выборе способа иммобилизации наиболее предпочти тельным является скелетное вытяже ние по оси бедра с грузом 5 кг, так как, помимо иммобилизации, вытя жение создает благоприятные условия для восстановления кровообращения в головке бедренной кости. Этого пре имущества лишена кокситная гипсовая повязка, которая к тому же достаточ но некомфортна для пациента и по этому после вправления вывиха бедра сегодня почти не применяется.
В постиммобилизацион- ном периоде —ходьба на косты лях до 12— 14 нед с частичной нагруз кой на ногу для профилактики асеп тического некроза головки бедра. На значают физиотерапевтические лече ние, массаж, лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 14—16 нед.
При невправимых и застарелых вывихах показано оперативное лече ние — открытое вправление вывиха, артродёз или эндопротезирование су става в зависимости от состояния го ловки бедра, вертлужной впадины и окружающих мягких тканей. В пред операционном периоде иммобилиза ция осуществляется с помощью ске летного вытяжения.
Осложнения. При задних вывихах возможно повреждение седалищного нерва. При сопутствующих вывиху пе реломах вертлужной впадины вывих может сразу же после вправления воз никнуть вновь или вообще не вправ ляться из-за интерпозиции костными отломками. Наиболее частыми поздни ми осложнениями вывиха бедра явля ются асептический некроз головки
бедра и посттравматический остеопо- роз тазобедренного сустава.
