Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Адиссона) — недостаточность или полное прекращение функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патологическим процессом.
Вторичная надпочечниковая недостаточность – снижение функции коры надпочечников вследствие первичного патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной зоне.
Классификация хронической надпочечниковой недостаточности:
1) по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая
2) по состоянию компенсации: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная
3) по наличию осложнений: осложненная и неосложненная
Этиология хронической надпочечниковой недостаточности:
1. Первичная идиопатическая атрофия коры надпочечников (обусловлена продукцией IgM к коре надпочечников)
2. Туберкулезное поражение надпочечников
3. Поражение надпочечников при гемохроматозе, склеродермии, кокцидиомикозе, бластомикозе, сифилисе, бруцелезе
4. Метастазы злокачественной опухоли (рак легких, молочных желез и других органов) и лейкемическая инфильтрация надпочечников
5. Адреналэктомия (при опухолях надпочечников, при болезни Иценко-Кушинга)
6. Лечение цитостатиками с последующим токсическим поражением надпочечников
7. Длительная ГКС терапия (вызывает угнетение функции коры надпочечников по механизму обратной связи)
8. Некроз надпочечников при СПИДе.
В основе патогенеза заболевания – выпадения продукции ГКС и альдостерона, возникающее при разрушении 95% коры надпочечников (поражение мозгового вещества компенсируется продукцией катехоламинов вне надпочечников).
Клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности:
1. Субъективно — жалобы на:
— выраженную, постоянно прогрессирующую слабость, усталость, снижение аппетита, нарастающее похудание, пристрастие к соленой пище
— тошноту, рвоту, боли в животе различной локализации, иногда – диарею
— снижение полового чувства и потенции у мужчин, расстройство менструального цикла у женщин
2. Объективно:
— похудание различной степени, атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и мышечной силы
— пигментация кожи и видимых слизистых оболочек:
— резко усиливается в период обострения заболевания и особенно в период криза
— цвет: от цвета загара до интенсивно-коричневого с бронзовым оттенком («бронзовая болезнь»)
— в первую очередь появляется на открытых участках тела (руки, лицо, шея), затем – и на закрытых
— может быть диффузной, однако особенно ярко выражена в местах естественной пигментации (в области половых органов, мошонки, заднепроходного отверстия, сосков молочных желез), а также в местах соприкосновения и трения кожи и одежды (в месте давления резинки от трусов, ремня, пояся), в местах кожных складок (на ладонях, животе)
— иногда может сочетаться с витилиго (обесцвеченными участками на руках, ногах, туловище, лице, спине)
— темные, коричневые пятна на слизистой щек, губ, десен, задней стенки глотки, языке («пятна легавой собаки»)
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотензия (при нарастании надпочечниковой недостаточности АД (особенно диастолическое) резко падает вплоть до неопределяемых цифр при кризе) с частыми ортостатическими обмороками; брадикардия (следствие гиперкалиемии); приглушенные тоны сердца, неинтенсивный систолический шум на верхушке и основании сердца; на ЭКГ: низкий вольтаж всех зубцов; зубец Т высокий и заостренный, с узким основанием (ширина равна ½ высоты) – проявления гиперкалиемии; признаки АВ-блокады
Желудочно-кишечный тракт: в период обострения — атония желудка, неукротимая рвота, поносы; увеличение печени (из-за развития хронической дистрофии)
Мочевыделительная система: снижение клубочковой фильтрации (следствие гиповолемии и гипотензии)
Половая система: атрофия половых органов, уменьшение вторичных половых признаков.
Нервно-психический статус: апатия, раздражительность, негативизм, различные парестезии, судороги (как проявление гиперкалиемии и гипогликемии).
По течению выделяют молниеносную, острую, подострую и хроническую формы болезни Адиссона.
Диагностика болезни Адиссона:
1) ОАК – проявления недостаточности ГКС (вторичная нормоцитарная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, в периоде обострения заболевания – увеличение СОЭ)
2) ОАМ: альбуминурия, цилиндрурия, увеличение выделения натрия и хлоридов, уменьшение выделения калия
3) БАК: скрытое нарушение углеводного обмена (выявляются в тесте на толерантность к глюкозе) или гипогликемия вплоть до выраженной (проявление недостаточности ГКС); гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия (проявление дефицита альдостерона); может быть повышение креатинина и мочевины (из-за снижения СКФ)
4) исследование гормональной активности надпочечников: снижены 17-оксикортикостероиды в крови, уменьшена экскреция 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов мочи (показатели ГКС функции); снижен альдостерон крови
5) УЗИ и КТ надпочечников: атрофия органов, включения кальцификатов (особенно характерны при туберкулезе надпочечников)
Наиболее грозное осложнение хронической надпочечниковой недостаточности – Надпочечниковый криз, возникающий при резком обострении заболевания вследствие выраженного несоответствия между низким уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них.
Различают три варианта клинического течения надпочечникового криза:
А) сердечно-сосудистая форма – доминируют явления острой недостаточности кровообращения (бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, нитевидный пульс, анурия, потеря сознания)
Б) желудочно-кишечная форма – близка по симптоматике к острому животу (боли в животе спастического характера, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, диарея)
В) нервно-психическая форма – доминируют головная боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, характерны заторможенность, ступор, бред
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности:
1. Этиотропная терапия: лечение основного заболевания, приведшего к болезни Адиссона (противотуберкулезные препараты, ГКС при системных заболеваниях соединительной ткани и т. д.)
2. Щадящий режим, исключение стрессовых ситуаций, диета: общая калорийность на 20-25% выше обычной, количество белка 1,5-2,0 г/кг; обязательно обогащение пищи витаминами; рекомендуются продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия + ежедневно 10-15 г поваренной соли дополнительно к пище), ограничиваются продукты, богатые калием (чернослив, абрикосы, апельсины, изюм, инжир, курага).
3. Заместительная терапия:
— суточная доза распределяется на отдельные приемы с учетом биологического ритма секреции ГКС надпочечниками (при трехкратном приеме утром 50% суточной дозы, в 13-14 ч – 30%, в 18-19 ч – 20%; при двукратном приеме утром 2/3, вечером 1/3 суточной дозы)
— кортизон и гидрокортизон – препараты выбора, т. к. обладают не только глюкокортикоидным, но и минералкортикоидным действием (кортизон в таб. по 0,025 г, в суспензии для в/м введения 2,5% р-р – 10 мл; для перорального приема назначают кортизон от 1,5 до 3 таб/сут, постепенно снижая дозу до поддерживающей 1-2 таб/сут; в/м по 1 мл 2-3 раза/сут)
— при отсутствии кортизона и гидрокортизона возможно применение других ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон) в сочетании с препаратами минералкортикоидного действия (масляный раствор ДОКСА 0,5% — 1 мл, в/м или п/к по 1 мл 1-2 раза/сут, таблетки ДОКСА 5 мг по 1 таб 1 раз/сут, фторгидрокортизон таб. 0,1 мг по 0,5-2 таб 1 раз/сут, альдостерон таб. 1 мг по 1 таб. 3 раза/сут)
4. Анаболические средства для компенсации недостаточности секреции андрогенов: метандростенолон (неробол) по 5 мг 3 раза/сут внутрь 1 мес., затем по 5 мг 1 раз/сут; ретаболил 5% — 1 мл в/м по 1 мл 1 раз в 2-3 недели; метиландростендиол и др.
5. Адаптогены: настойка женьщеня по 20-30 капель 3 раза/сут 1-2 мес., настойка китайского лимонника, пантокрин, настойка аралии, настойка заманихи и др.
6. Ферментная терапия для улучшения процессов пищеварения: панзинорм по 1-2 таб 3 раза/сут, фестал по 1-2 таб 3 раза/сут во время еды в течение месяца
Лечение надпочечникового криза:
1. Заместительная терапия: гидрокортизона гемисукцинат или гидрокортизона фосфат 100 мг в/в, затем в течении суток 300-400 мг в/в капельно
2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией: 5% р-р глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида в/в капельно (в первые сутки вводится 3-4 л жидкости, причем 2 л – в первые 2 часа)
3. Восстановление нарушенного электролитного баланса: устранение гипонатриемии путем добавления к вводимому изотоническому раствору натрия хлорида 20-30 мл 10% р-ра натрия хлорида, питья подсоленной воды (10 г натрия хлорида на 1 л кипяченой воды); устранение гиперкалиемии: 30-40 мл 40% глюкозы в/в или 20 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в
4. Коррекция нарушений белкового обмена: 200 мл 20% р-ра альбумина, 400 мл свежезамороженной плазмы в/в капельно
5. Коррекция гемодинамики: если эффект от заместительной терапии, инфузий кристаллоидов и коллоидов недостаточный – допмин в/в капельно (80 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15-30 капель/мин)
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Надпочечниковая недостаточность является одним из наиболее тяжелых полисимптомных заболеваний эндокринной системы, которое характеризуется снижением выработки гормонов корой надпочечников (глюкокортикоидов и минералокортикоидов) из-за деструктивных процессов в надпочечниках различной природы. Иначе патологический процесс именуют синдромом гипокортицизма, болезнью Аддисона.
Различают острую и хроническую надпочечниковую недостаточность. Хроническая надпочечниковая недостаточность в свою очередь может быть первичной, возникающей в результате поражения коркового слоя надпочечников, а также вторичной и третичной, развивающейся вследствие патологического процесса в гипофизе или гипоталамусе, сопровождающемся снижением выработки адренокортикотропного гормона.
Классификация хронической надпочечниковой недостаточности
Классификация заболевания основана на этиологических факторах, приводящих к его развитию.
1. Первичный гипокортицизм, или аддисонова болезнь, может быть врожденным и приобретенным. К врожденным формам относят гипоальдостеронизм, адренолейкодистрофию, синдром Аллгрова, врожденную гипоплазию коры надпочечников и семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов. Приобретенными формами первичного гипокортицизма считают аутоиммунный и инфекционный адреналит, амилоидоз и опухолевые метастазы. 2. Вторичный гипокортицизм связан с поражением гипофиза и нарушением выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ). Вторичный гипокортицизм также может быть врожденным (гипопитуитаризм, изолированная недостаточность кортикотропного гормона) и приобретенным, развившимся в результате деструктивных поражений гипофиза опухолями, инфекциями, кровоизлиянием). 3. Третичная недостаточность коры надпочечников, связанная с поражением гипоталамуса, делится на врожденную форму, к которой относят недостаточность выработки кортиколиберина и множественную недостаточность гипоталамуса, и приобретенную форму, которая возникает вследствие деструкции тканей гипоталамуса.
Кроме того, существует разновидность хронической надпочечниковой недостаточности, возникшая из-за нарушения рецепции стероидных гормонов. В эту группу относят ложный гипоальдостеронизм и ятрогенную недостаточность коры надпочечников, вызванную приемом лекарственных средств.
Причины и механизмы развития хронической надпочечниковой недостаточности
Основной причиной первичного гипокортицизма считают аутоиммунное поражение коры надпочечников, так как оно встречается у половины больных, и может сочетаться с рядом других аутоиммунных эндокринных патологий типа сахарного диабета, гипопаратиреоза, аутоиммунного тиреоидита, витилиго и пр., приводя к развитию полиэндокринного синдрома (аутоиммунного полигландулярного синдрома – одновременному поражению нескольких эндокринных желез со снижением их функции).
Другой причиной поражения коры надпочечников считается заражение туберкулезом, причем у взрослых эта причина более распространенна, чем у детей, и процесс обычно сочетается с туберкулезом легких. Кроме того, причинами, вызывающими хроническую надпочечниковую недостаточность, являются метастазы в надпочечники опухолей, расположенных в других органах, инфекционные поражения надпочечников вирусами, бактериями, грибками, хирургическое вмешательство или полное удаление надпочечников, кровоизлияние в ткани надпочечников из-за применения антикоагулянтов.
Вторичный и третичный гипокортицизм развиваются на фоне деструктивных, травматических или опухолевых процессов в гипофизе и гипоталамусе, результатом которых становится нарушение кортикотропной функции (выработки АКТГ – адренокортикотропного гормона). Заболевания сосудов и гранулематозные процессы данной области, вызванные инфекционными агентами, также способствуют развитию хронической надпочечниковой недостаточности.
При первичном гипокортицизме из-за снижения продукции гормонов коры надпочечников - кортизола и альдостерона, нарушается водно-солевой метаболизм и другие обменные процессы в организме. Прогрессирующее обезвоживание, возникающее из-за снижения секреции альдостерона, неблагоприятно сказывается на деятельности пищеварительной и сердечно-сосудистой систем (снижается артериальное давление). Помимо этого, дефицит кортизола приводит к развитию гипогликемии, вызывающей мышечную слабость, а также к стимуляции выработки адренокортикотропного и меланоцитостимулирующего гормона гипофизом, в результате чего у больных развивается гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек. Специфический цвет кожи больных объясняет одно из названий первичного гипокортицизма - бронзовая болезнь. Недостаточный уровень андрогенов, секретируемых надпочечниками, приводит к задержке роста и полового созревания.
При вторичной хронической почечной недостаточности наблюдается недостаток кортизола, а секреция альдостерона сохраняется в норме. В связи с этим вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность протекает легче первичной.
Признаки хронической надпочечниковой недостаточности
Клиническое проявление хронической надпочечниковой недостаточности наступает лишь тогда, когда деструкции подвергается большая часть железистой ткани надпочечников. Основными признаками заболевания являются общая слабость и мышечная слабость. В начале патологического процесса эти признаки появляются обычно лишь во время физиологических стрессов (физических и эмоциональных перегрузок, травм). С течением времени слабость становится более выраженной к концу дня, но после полноценного ночного отдыха проходит. При прогрессировании заболевания ощущение слабости становится постоянным и приобретает характер адинамии. Со стороны нервно-психической сферы наблюдается астенизация, сопровождаемая раздражительностью, вялостью, снижением либидо.
У больных отмечается снижение веса, что объясняется понижением аппетита, тошнотой, рвотой, снижением всасывательной активности кишечника и нарушенным стулом. Ряд пациентов предъявляет жалобы на постоянную потребность в соленой пище.
Из-за нарушений водно-солевого баланса уже на ранних стадиях заболевания выявляется один из основных признаков хронической надпочечниковой недостаточности - понижение артериального давления, которое может приводить к головокружениям и обморокам.
Для первичной надпочечниковой недостаточности характерным признаком является усиление пигментации кожи и слизистых оболочек, которое в начале патологического процесса воспринимается больными как долгая сохранность загара после инсоляции. Цвет кожи при этом может варьировать от дымчатого, бронзового до очень темного, а цвет слизистых оболочек - до сине-черной окраски. Поначалу более темный цвет приобретают участки кожи, не защищенные от солнца (лицо, шея, руки), и имеющие более выраженную пигментацию в норме (подмышечные впадины, мошонка, ареолы сосков, промежность). Позднее пигментация приобретает более распространенный характер и поражает участки кожи, соприкасающиеся с одеждой. У больных с аутоиммунной первичной хронической почечной недостаточностью можно обнаружить мелкие и крупные беспигментные светлые пятна неправильной формы на фоне участков с избыточной пигментацией - витилиго.
Вторичный гипокортицизм характеризуется неспецифическими симптомами - общей слабостью и гипогликемическими приступами, которые развиваются через пару часов после приема пищи. Гиперпигментации, нарушений со стороны пищеварительного тракта и сердечно-сосудистой системы не отмечается.
Диагностические критерии хронической надпочечниковой недостаточности
Так как клинические проявления в начале заболевания всегда смазаны и неспецифичны, при сборе анамнеза важно акцентировать внимание на времени возникновения утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижении веса, гиперпигментации и других признаков, а также на скорости их развития и сочетании их с другими признаками надпочечниковой недостаточности.
При осмотре у больных выявляются участки коричневых или бронзовых потемнений, особенно выраженные в местах трения одежды, на рубцах и шрамах, на линиях ладоней, на слизистых оболочках полости рта, в области сосков и наружных половых органов. У некоторых пациентов можно обнаружить участки депигментации, что будет свидетельством аутоиммунного процесса. На лице больных часто обнаруживаются темные веснушки.
При измерении массы тела больного отмечается её снижение. Артериальное давление колеблется в пределах 90/60 - 100/70 мм рт. ст., а у больных с сопутствующей артериальной гипертензией приближено к норме - 120/80 мм рт. ст. или умеренно повышено.
Состояние слабости, сопровождаемое чувством голода и повышенной потливостью, характерное для гипогликемии, наблюдается у больных и натощак, и через пару часов после еды. Кроме того, выявляется нарушение функции центральной нервной системы в виде снижения памяти, внимания, угнетенного состояния и раздражительности.
Из-за сниженного уровня андрогенов у больных женского пола отмечается полное отсутствие или наличие скудного оволосения в подмышечной области и на лобке.
Основным диагностическим критерием хронической надпочечниковой недостаточности является определение уровня кортизола и альдостерона в крови. При первичной хронической надпочечниковой недостаточности наряду со снижением концентрации этих гормонов отмечается также повышение уровня адренокортикотропного гормона и ренина в плазме крови.
При проведении анализа на сахар крови выявляется его пониженный уровень. Концентрация солей калия в крови повышена, а соединений натрия - понижена.
Для постановки диагноза при стертой клинической картине прибегают к стимуляционному тесту с адренокортикотропным гормоном. Если после дополнительного введения извне кортикотропина или синкорпина уровень адренокортикотропного гормона не будет превышать базальный уровень в несколько раз, можно судить о снижении возможностей коры надпочечников.
Затруднение для ранней постановки диагноза хронической надпочечниковой недостаточности возникает из-за того, что признаки заболевания весьма часто встречаются и при других патологиях. Поэтому заболевание следует дифференцировать от нейроциркуляторной дистонии, для которой характерны общая и мышечная слабость, однако они нивелируются под влиянием психоэмоциональных факторов, а также от язвенной болезни желудка, опухолевых процессов, нервной анорексии, для которых характерно сочетание снижения массы тела с артериальной гипотензией. Темные пятна на коже помимо хронической надпочечниковой недостаточности наблюдаются также при пеллагре, циррозе печени, меланоме, отравлениях солями тяжелых металлов.
Лечение хронической надпочечниковой недостаточностиОсновными задачами при разработке схемы леченияхронической надпочечниковой недостаточности выступает максимально раннее и быстрое устранение причинного фактора, вызвавшего поражение коры надпочечников, а также восполнение дефицита гормонов, вырабатываемых корой надпочечников.
После постановки диагноза "хроническая надпочечниковая недостаточность" больным назначается заместительная терапия препаратами глюкокортикоидов - гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон. Дексаметазон в данном случае не рекомендован, так как не восполняет минералокортикоидную активность, и способствует развитию симптомов передозировки из-за длительного периода выведения из организма.
Дозировка препарата рассчитывается, исходя из суточной секреции глюкокортикоидов, и вводится из расчета двух третей от дозы утром, и одной трети - вечером. Ежедневная суточная доза гидрокортизона не должна превышать 30 мг. Признаками передозировки препарата служит быстрый набор веса, увеличение артериального давления выше нормальных показателей, головные боли и отеки. При развитии данных симптомов дозировку препарата следует снизить вдвое.
Для коррекции уровня минералокортикоидов используют флудрокортизон. Принимают препарат внутрь один раз в сутки натощак. Дозировка препарата подбирается с учетом тяжести процесса, степени компенсации и общего состояния больного.
И мужчинам, и женщинам с хронической надпочечниковой недостаточностью назначают анаболические стероиды. Если больной подвергается эмоциональным или физическим перегрузкам, получает травму или хирургическое вмешательство, в эти периоды дозировку гормонов следует увеличивать в несколько раз в сравнении с поддерживающей. Всем больным с хронической надпочечниковой недостаточностью рекомендована диета, калорийность которой должна быть на четверть больше обычной для данного возраста и профессии. Рацион должен быть сбалансирован по всем основным составляющим, витаминам и микроэлементам. Белки желательно восполнять мясом и рыбой, приготовленными в виде разнообразных блюд. Из жиров предпочтение отдают сливочному маслу. Углеводы в рационе должны быть легкоусвояемыми, в большом количестве, для профилактики развития гипогликемических состояний. Кроме того, диета обогащается поваренной солью, но ограничиваются продукты, содержащие калийные соли - мандарины, абрикосы, инжир, изюм, чернослив. Пища больных должна включать в себя сырые овощи, фрукты и соки.
Лечение больных с компенсированной хронической надпочечниковой недостаточностью осуществляется амбулаторно и в домашних условиях. При стабильном состоянии на фоне заместительной гормональной терапии пациенты должны проходить обследование один раз в год, которое включает в себя измерение веса, пульса, артериального давления, электролитного состава крови, глюкозы крови натощак и уровня гормонов надпочеников и адренокортикотропного гормона. Показаниями для госпитализации больных служит состояние декомпенсации, характеризуемое обезвоживанием, рвотой, падением артериального давления.
При правильно скорректированной заместительной гормональной терапии прогноз заболевания благоприятный. |
