Сахарный диабет 1 типа, диагностика, профилактика, лечение

СД 1 типа (составляет 7-10% от общего количества больных СД) в большинстве является аутоиммунным заболеванием, развитие которого связано с деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, в некоторых случаях индуцированной вирусной инфекцией или воздействием других факторов внешней среды на фоне имеющейся генетической предрасположенности.

Диагностика 
На основании клинической картины, жалоб.

Физикальное обследование 

При осмотре кожных покровов у части больных СД выявляется желтоватая окраска ладоней и подошвенной поверхности стоп, обусловленная нарушением обмена витамина А и отложением каротина в глубоких слоях кожи. У значительного числа больных с продолжительным течением заболевания на передней поверхности голеней можно обнаружить полиморфные коричневые пигментные пятна, возникающие вследствие трофических нарушений в коже, вызванных периферической нейропатией. В некоторых руководствах этот симптом называют «пятнистая голень». Ксантомы и липоидный некробиоз являются следствием нарушения липидного обмена. Ксан-томы появляются обычно в течение нескольких дней и представляют собой плотные рассеянные бугорки и узелки желтовато-розового цвета с красноватым ободком, высыпание их нередко сопровождается зудом. Типичная локализация ксантом - ягодицы, разгибательные поверхности конечностей, ладони и подошвы. Узелки представляют собой скопления гистиоцитов, содержащих триглицериды и незначительное количество холестерина. Встречаются ксантомы чаще у мужчин. При липоидном некробиозе обычно на передней поверхности голени возникает небольшой плотный узелок. Он постепенно увеличивается до 5-10 см в диаметре и имеет вид блестящего образования розовато-желтого цвета с красноватым ободком, плотной консистенции. Нередко образуется длительно не заживающая язва. Иногда липоидный некробиоз поражает всю переднюю поверхность голени. Гистологически обнаруживают некробиоз коллагеновой соединительной ткани с внеклеточным отложением фосфолипидов и холестерина. Встречается это поражение кожи преимущественно у женщин моложе 40 лет. 

У больных СД часто возникают вторичные инфекции: фурункулы, карбункулы, гидрадениты, поверхностные кандидамикозы и другие дерматомикозы (эпидермофития и руброфития). 

Нарушения со стороны костно-суставной системы проявляются ос-теопорозом, диабетической остеоартропатией (дегенеративные изменения эпифизов и внутрисуставного хряща предплюсно-плюсневых, плюсно-фаланговых, голеностопных, реже коленных, тазобедренных суставов и суставов поясничного отдела позвоночника и верхних конечностей). У больных СД значительно чаще, чем у остального населения, выявляются грыжа Шморля и контрактура Дюпюитрена. 

Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклеротическим поражением артерий крупного, среднего и мелкого калибров и картиной облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечнос- 

тей, различными формами ИБС, нарушением мозгового кровообращения. 

Поражения желудочно-кишечного тракта. У больных СД отмечается снижение секреторной кислото- и пепсинообразовательной функции желудка, что связано с уменьшением секреции инсулина - одного из стимуляторов желудочной секреции, дезорганизацией гастроинтес-тинальной гормональной системы, диабетическим поражением вегетативной нервной системы и микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка. У некоторых больных отмечается диарея, которая может быть проявлением недостаточности ферментов поджелудочной железы («диабетическая энтеропатия»). 

Достаточно часто встречается нарушение функционального состояния печени в виде гепатостеатоза. Определяется небольшое увеличение размеров печени, легкая болезненность ее при пальпации, при этом результаты функциональных печеночных проб изменяются незначительно. 

Поражения нервной системы при СД носят название диабетической нейропатии, клиническими проявлениями которой являются сенсорные, двигательные и вегетативные нарушения. 

Поражения почек при СД обусловлены специфическим для СД поражением почек - диабетическим гломерулосклерозом или диабетической нефропатией,

 

которая клинически проявляется отечным синдромом, протеинурией, артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью. 

Диабетическая ретинопатия - проявление диабетической микроан-гиопатии, которая поражает прекапиллярные артериолы, капилляры, венулы сетчатки и является основной причиной слепоты у больных СД. К ранним клиническим проявлениям диабетической ретинопатии следует отнести жалобы больных на мелькание мушек и пятен перед глазами, ощущение тумана, нечеткости предметов, снижение остроты зрения. Прогрессирование диабетической ретинопатии характеризуется развитием пролиферативных процессов, следствием которых является отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва. У больных СД имеется склонность к блефариту, ячменям, дистрофическим изменениям роговицы, поражаются радужная оболочка и передний угол глаза (атрофия ткани, рубеоз, диспигментация радужной оболочки, экзогенная пигментация и сужение угла передней камеры), наблюдаются кровоизлияния в стекловидное тело и его дегенеративные изменения. Значительно чаще, чем обычно (в 7-12% случаев) встречается глаукома (первичная и вторичная) и катаракта. 

Лабораторные методы исследования 

Определение глюкозы в плазме венозной крови с помощью автоанализаторов или в капиллярной крови экспресс-методом с помощью тест-полосок или глюкометра. 

Общий анализ мочи: высокая относительная плотность мочи, глю-козурия, кетонурия. 

Определение уровня С-пептида в сыворотке или моче позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние р-клеток. 

Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. 

Лечение 

Основной задачей лечения больных сахарным диабетом является достижение компенсации, которая заключается в поддержании уровня глюкозы в крови натощак и в течение суток близкой к аналогичным показателям у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Согласно Российским национальным стандартам по компенсации сахарного диабета необходимо стремиться к уровню глюкозы в крови натощак, менее или равному 6,0 ммоль/л; постпрандиальной гликемии, менее или равной 7,7 ммоль/л, HbA1c менее или равному 7,0%. 

Основным методом лечения больных СД 1 типа является инсули-нотерапия и диетотерапия. Главное условие инсулинотерапии - максимальное соответствие доз вводимого инсулина физиологическому уровню инсулина в крови. С этой целью используют препараты инсулина различной продолжительности действия и разные схемы проведения инсулинотерапии. Введение инсулина проводится: в режиме многократных инъекций; сочетанного применения препаратов инсулина короткого и продолжительного действия; непрерывного введения инсулина с помощью носимого дозатора. К препаратам инсулина короткого (5-8 ч) действия относят: актрапид НМ; хумулин-регуляр, инсуман-нормаль. К препаратам инсулина средней продолжительности (18-24 ч) действия относят: протофан НМ, хумулин-базаль или НПХ, инсуман-базаль. Существуют инсулины ультракороткого и длительного действия. 

Наиболее широкое применение в клинической практике при СД 1 типа получил режим интенсифицированной инсулинотерапии. Режим заключается в следующем: перед основными приемами пищи в течение суток больному вводят препарат инсулина короткого действия, покрывающий потребность в инсулине во время еды, наряду с ним 1 или 2 раза в сутки вводят пролонгированный препарат ин- 

сулина, который создает базовый фон инсулина в организме. Режим интенсифицированной инсулинотерапии проводится под строгим и постоянным контролем уровня гликемии в течение суток. Больным СД 1 типа инсулинотерапия проводится с момента установления диагноза и в дальнейшем в течение жизни постоянно. 

Лечение больных СД 2 типа должно быть комплексным. Существуют стандартные подходы к терапии больных СД 2 типа: 

1. Диета и физические нагрузки. 

2. Пероральные сахароснижающие препараты. 

3. Инсулин или комбинированная терапия (инсулин в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами). 

Главная задача лечения - стараться поддерживать нормальный уровень глюкозы и липидов в крови. Диета

 

 

должна быть физиологической, но при наличии избыточной массы тела необходимо рекомендовать рациональное низкокалорийное питание. В рационе больных СД 2 типа должны преобладать продукты, богатые растительной клетчаткой, исключаются сахар и сахаросодержащие продукты, ограничивается потребление жиров животного и растительного происхождения. Физические упражнения повышают поглощение глюкозы мышцами, улучшают чувствительность периферических тканей к инсулину. Если уровень глюкозы в крови не удается нормализовать с помощью диеты и физических нагрузок, назначают пероральные сахароснижающие препараты. Существуют различные препараты для лечения больных СД 2 типа. Среди них выделяют следующие группы: препараты сульфонилмочевины, стимулирующие р-клетки поджелудочной железы (глибенкламид, глипизид, гли-клазид); бигуаниды, улучшающие чувствительность тканей к действию инсулина (метформин); прандиальные регуляторы гликемии, которые принимаются непосредственно перед едой для лучшего контроля посталиментарной гипергликемии (репаглинид); инсулиновые сенситайзеры для коррекции инсулинорезистентности (розиглитазон, пиоглитазон); ингибиторы альфа-глюкозидаз, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике (акарбоза). При отсутствии нормализации уровня гликемии на фоне применения диеты и пероральных сахароснижающих препаратов больным СД 2 типа назначается инсулинотерапия (инсулины короткого и средней продолжительности действия). Потребность в инсулине зависит от степени ожирения, тяжести метаболических нарушений, режима питания, физической активности, сопутствующих заболеваний.

Итак, главными методами профилактики диабета являются: 

1) Правильное питание. Нужно постараться уменьшить потребление углеводов, чтобы не перегружать поджелудочную железу (которая, напомним, выделяет инсулин), а также уменьшить количество потребляемых ежедневно калорий, чтобы сохранять хорошую форму. Для профилактики диабета нужно свести к минимуму или вовсе изъять из меню легкоусвояемые углеводы, такие как сахар и любые продукты, содержащие сахар (печенье, ненатуральные соки). 

Основой питания должны стать сложные углеводы и еда, включающая растительные волокна. В целом диета должна выглядеть следующим образом: 60% сложных углеводов, 20% жиров (при этом 50-70% из них должны приходиться на растительные масла), 20% белков. Предпочтение стоит отдать птице, малокалорийной рыбе, овощам, несладким сокам. Следует ограничить потребление макаронных и мучных изделий, пряных, острых и копченых блюд. Жареную еду нужно заменить отварной, запеченной или тушеной. Восполнить дефицит сладких продуктов можно с помощью сахарозаменителей — лучшим выбором будет стевиозид. 

2) Ежедневные физические нагрузки. Профилактика сахарного диабета будет эффективной, только если каждый день выкраивать хотя бы полчаса на занятия физкультурой. Физические нагрузки благотворно влияют на обменные процессы, благодаря им усиливается расщепление жиров, улучшается жировой состав крови, существенно снижается масса тела. 

Для профилактики сахарного диабета врачи советуют регулярно ходить пешком, кататься на велосипеде, заниматься танцами, плаванием, футболом и другими видами спорта. 

3) Сохранять душевное равновесие. Поскольку регулярные стрессы являются одной из причин развития болезни, профилактика сахарного диабета включает контроль за эмоциональным состоянием. Желательно как можно меньше общаться с отрицательно настроенными людьми, избегать стрессовых ситуаций. Если работа постоянно требует принятия сложных решений, возможно, ради сохранения здоровья следует от нее отказаться. 

4) Регулярно проходить медицинские обследования. Для людей, состоящих в группе риска, профилактика диабета обязательно включает сдачу анализов как минимум раз в полгода. Осведомлен — значит, вооружен!