мезентериальный тромбоз : причины диагностика лечене

Причины тромбоза кишечника

В развитии заболевания главную роль может играть эмболия тромба, который образовался не в сосудах кишечника, а на другом участке кровеносной системы, либо непосредственное формирование тромба — сгустка крови или атеросклеротической бляшки. Самыми распространенными причинами появления тромба в сосудах брыжейки являются:

• атеросклероз сосудов с формированием бляшек, их разрывом или отрывом, либо с разрастанием бляшки и закупоркой ею просвета сосуда;
• инфаркт миокарда или аневризма сердца — заболевания, при которых образуются тромбы, способные вызвать эмболию в сосуды брыжейки;
• тромбофлебит и флеботромбоз — приводят к отделению тромба и закупорке им сосуда брюшины;
• состояние после операции, во время которой проводилось массивное рассечение тканей из-за опасности появления множественных тромбов;
• роды с сильной кровопотерей — по аналогичной причине;
• травмы сосудов брыжейки в результате ранения или удара в живот, в результате чего отслаивается интима артерии или вены, которая и перекрывает просвет сосуда;
• опухоль окружающих тканей, которая сдавливает сосуд и приводит к его закупорке. 

Провоцируют появление тромба в мезентериальных сосудах такие факторы и перенесенные заболевания:

• гипертония;
• пороки сердца;
• ревматизм;
• эндокардит;
• облитерирующий эндартериит;
• сепсис;
• хроническая или острая сердечная недостаточность;
• цирроз печени;
• болезнь Ормунда (нарушение кровообращения внутренних органов);
• сильное обезвоживание организма.

Несмотря на разную этиологию, патогенез тромбоза кишечника примерно одинаков и сводится к одному итогу — ишемии кишечника. И в случае формирования тромба непосредственно в мезентериальных сосудах, и при тромбоэмболии происходит закрытие значительной части сосуда (более 75%), либо полное перекрытие вены или артерии. Далее наблюдается рефлекторный спазм сосудов, еще больше усугубляющий ситуацию. Питание кишечника нарушается, стенки его начинают омертвевать. При отсутствии экстренной помощи быстро развивается перитонит.  

Проведение диагностики

При обращении больного за помощью врач должен правильно собрать анамнез, выяснить время начала болевого синдрома, а также имеющиеся хронические заболевания, в том числе сердечно-сосудистые, аутоиммунные. Обязательно проводятся физикальные тесты, которые обнаруживают некоторые характерные симптомы:

• Симптом Мондора. Если между пупком и лобком есть тестообразная припухлость, это чаще всего указывает на тромбоз кишечника.
• Симптом Щеткина-Блюмберга. Хирургический симптом, характерный для некоторых патологий с клиникой острого живота. При нажиме на переднюю брюшную стенку и резком отпускании руки боль усиливается. 

Тромбоз кишечника имеет схожую клинику с другими заболеваниями брюшины — с аппендицитом, острым панкреатитом, гинекологическими патологиями, острым холециститом. Для дифференцировки экстренно проводится инструментальное и лабораторное обследование. Важнейшими методами диагностики тромбоза мезентериальных сосудов являются следующие исследования:

• селективная ангиография или КТ;
• колоноскопия;
• ФГС с исследованием тонкой кишки;
• лапароскопия;
• анализ крови на СОЭ, лейкоциты (показатели будут сильно повышены).

Обычно больного с подобной симптоматикой сразу помещают на операционный стол, ведь при декомпенсированном течении болезни у хирурга есть в запасе только 2-3 часа для спасения человека. Как правило, диагноз устанавливается уже после проведения лапароскопической операции, которая, при необходимости, сразу же дополняется полостным вмешательством или лапаротомией. 

Методы лечения

Первая помощь больному с описанными выше симптомами должна заключаться в как можно более раннем вызове скорой помощи, либо самостоятельной доставке человека в больницу. Перевозить больного нужно в положении лежа. При необходимости следует дать человеку сердечный препарат — Кардиамин, Корвалол. Все дальнейшее лечение следует осуществлять в больнице, куда человека госпитализируют в срочном порядке.

В зависимости от стадии развития патологии врач выбирает метод лечения.

Консервативная терапия при тромбозе мезонтериальных сосудов применяется в очень редких случаях — когда некроза кишечника еще не возникло. Для избавления артерии или вены от тромба используются антикоагулянты, которые разжижают кровь и растворяют тромб. Обычно осуществляют внутривенные вливания гепарина и его аналогов. Дополнительно ставят уколы препаратов-дезагрегантов, антитромболитиков. Следует помнить, что только вовремя проведенное лечение может привести к растворению сгустка и предотвращению тяжелых последствий. К сожалению, ранняя диагностика заболевания происходит редко, поэтому в подавляющем большинстве случаев приходится проводить оперативное вмешательство, чтобы спасти больного человека.

Операция на кишечнике при тромбозе

Операция практически всегда становится единственным шансом на спасение жизни человека. Несмотря на ее экстренное проведение, обязательно выполняется интенсивная предоперационная подготовка. Кроме тщательного промывания кишечника осуществляется медикаментозная коррекция нарушений центральной гемодинамики. Далее пациента располагают на операционном столе, вводят эндотрахеальный наркоз.

Вначале проводится лапаротомическое вмешательство, во время которого делают ревизию кишечника, осмотр брыжеечных сосудов, начиная от их устья, для поиска тромба. Если некротизированных тканей нет, производится рассечение сосуда и удаление тромба. Нередко тромб приходится буквально выдавливать из вены или артерии пальцами. Вместо удаленной части сосуда ставится протез. При выявлении зон некроза иссекают пораженную часть кишечника. В ряде случаев делают шунтирование, ангиопластику, реконструктивные манипуляции. Без восстановления нормального кровотока даже после удаления гангренозных тканей до 80% больных погибает после операции, поэтому создание коллатерального кровообращения в сосудах брыжейки имеет чрезвычайно важное значение. 

После операции больному назначаются большие дозы антибиотиков для прекращения инфекционного процесса в брюшине, обязательно вводятся прямые антикоагулянты, порой — в высоких дозах. Но это также угрожает серьезными последствиями в виде несостоятельности швов, падения уровня фибрина и развития сильного кровотечения. После вмешательства больной не менее 2-3 недель проводит в больнице. Далее в течение длительного периода ему строго противопоказаны физические нагрузки, человек много времени должен проводить в постели, но при этом делать себе легкий массаж живота и разминку для ног. В течение 2-4 месяцев следует придерживаться растительно-молочной диеты для приведения в норму работы кишечника.  

Особенности заболевания

Кишечник кровоснабжается 2-мя крупными сосудами, которые отводятся от аорты. Они называются верхней и нижней брыжеечной (мезентериальной) артерией. При этом отток крови осуществляется посредством верхней и нижней мезентериальной вены. Верхняя артерия брыжейки питает все участки тонкого кишечника, а также некоторую часть толстой кишки. Нижняя брыжеечная артерия подпитывает сигмовидную и прямую кишку. Мелкие ветки артерий соединяется особым образом: верхний сосуд в критической ситуации помогает питать нижнюю часть толстого кишечника, но нижняя брыжеечная артерия «чужие» функции заменить не может. Поэтому при тромбозе артерий кишечника происходит нарушение кровоснабжения тонкой кишки.

Венозный отток от артерий кишечника организован так, что при перекрытии верхней брыжеечной вены тонкий кишечник тоже остается без питания, в связи с чем именно в нем будут наблюдаться процессы тканевой гипоксии и отмирания. Если мезотромб, или тромб в кишечнике закупорит один из сосудов, некрозу подвергнется тот или иной участок тонкой кишки. Это состояние и называется «острый мезентериальный тромбоз», или инфаркт кишечника. Тромбоз кишечника, таким образом, может быть артериальным или венозным, а в особенно запущенных случаях он способен образовывать смешанную форму.  

В 90% ситуаций тромбоз охватывает верхнюю брыжеечную артерию, питающую самую значительную часть кишечника, поэтому этот вид патологии будет иметь самые тяжелые последствия. Считается, что после развития тромбоза данной артерии развивается острая мезентериальная артериальная недостаточность, или ОМАН. Так как заместительного (коллатерального) кровообращения при этом нарушении не возникает, компенсации кровотока не будет со всеми вытекающими из этого последствиями. Только при сегментарном тромбозе или эмболии нижней брыжеечной вены кровообращение может компенсироваться, и наблюдается поражение только подвздошной кишки.

Тромбоз мезентериальных сосудов практически не регистрируется у пациентов младше 50 лет. Возрастные изменения, а именно — атеросклеротическое уменьшение просвета сосудов, которое возникает во второй половине жизни, является основным «провокатором» данной патологии. Смертность при этом заболевании очень высока, даже после операции по удалению тромба вследствие быстрого прогрессирования некротических процессов.