12 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит- это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, исходом которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций.

Заболевание встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.

Классификация (Смагин ВГ, 1987 с изменениями).

По этиологии:

- первичный: алкогольный, алиментарный, метаболический, наследственный.

(идиопатический).

- вторичный, развивающийся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта: билиарнозависимый, при ЯБ, гепатите, ЦП, НЯК и др.

Клинические формы:

- рецидивирующая,

- болевая,

- псевдоопухолевая,

- склерозирующая,

- латентная.

По нарушению функции:

-с нарушением внешнесекреторной функции

- с нарушением внутрисекреторной функции
- смешанная форма

- степень тяжести: л, ср, т.

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом хронического панкреатита является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсина и липазы), осуществляющих аутолиз паренхимы поджелудочной железы. На этой почве происходит реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, хроническое нарушение кровообращения в железе.

Воспалительный и склеротический процессы могут быть диффузными или ограничиваться только областью головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

В прогрессировании воспаления большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хроническом панкреатите инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета 12-перстной кишки или из желчных путей через панкреатические протоки. Этому способствует дуоденохоледохопанкреатический рефлюкс. Спазмы, воспалительный отек или опухоль фатерова соска препятствуют выделению панкреатического сока в 12-перстную кишку. Недостаточность сфинктера Одди облегчает свободное попадание дуоденального содержимого, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин, в проток поджелудочной железы.

Болевой абдоминальный синдром. Он возникает в результате:

- ишемии отдельных участков паренхимы,

- растяжения капсулы железы вследствие ее отека,

- распространения воспаления на брюшину.

Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.

Выделяют:

• Токсико-метаболический хронический панкреатит
• Идиопатический хронический панкреатит
• Наследственный хронический панкреатит
• Аутоиммунный хронический панкреатит
• Рецидивирующий хронический панкреатит
• Обструктивный хронический панкреатит
• Первичная форма хронического панкреатита
• Вторичная форма хронического панкреатита

Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину

1 Первичный

• Алкогольный
• На почве нарушения питания
• Лекарственный панкреатит
• На почве обменных нарушений
• Неустановленной этиологии

2 Постравматический

• На почве открытой травмы поджелудочной железы
• На почве тупой травмы
• После интраоперационных повреждений
• На почве ЭРПХГ

3 Вторичный

• Холангиогенный, в том числе:
• лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.
• При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите
• При окклюзии ветвей брюшной аорты
• При эндокринопатиях
• На почве других этиологических факторов

Самая последняя классификация хронического панкреатита - M-ANNHEIM (2007), созданная немецкими панкреатологами. Эта классификация учитывает множество факторов риска хронического панкреатита и позволяет разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести хронического панкреатита. Тяжесть заболевания классифицируется по системе оценок.[источник не указан 1114 дней]

Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими[источник не указан 1114 дней].

Как правило, основным клиническим проявлением хронического панкреатита является экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Она выражается в неспособности поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество пищеварительных ферментов.

Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счет сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатипёрстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.

Иногда склеротические процессы в головке поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока желчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.

На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита. Помимо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим панкреатитом наблюдается другие симптомы. Имеются литературные источники, которые подтверждают наличие у пациентов с хроническим панкреатитом в 90 % случаев полиневропатий (которые связаны с функциональными изменения периферических нервов).[источник не указан 1114 дней]

Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).

Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др.

Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту. Для диагностики хронического панкреатита используются различные методы, которые позволяют установить особенности структуры поджелудочной железы, а также оценить функции железы. Одними из методов исследования, которые позволяют оценить функции поджелудочной железы являются С-дыхательные тесты. Такие тесты позволяют оценить экзокринную функцию поджелудочной железы, определить эффективность заместительной ферментной терапии. Другим немаловажным преимуществом данных тестов является их неинвазивность[источник не указан 1114 дней].

Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов: гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов) и гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов), обтурационный. При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на первый вариант Диеты № 5 по Певзнеру. Также назначают болеутоляющие средства, антибиотики и др. средства.[источник не указан 1114 дней]

Первым лекарством является диета, назначаемая врачом (например, диета Пёвзнера № 5). Перерыв между приёмами пищи не должен быть больше четырёх часов в дневное время.

Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов на основе панкреатина.

Также по данным литературы даёт положительные результаты применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла)[1].

При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожное (пункционное) дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит хирургическому лечению либо малоинвазивному (чрескожному) дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза.

При непроходимости протока поджелудочной железы показано оперативное или чрескожное (пункционное) лечение.

При длительно существующем свище поджелудочной железы применяют оперативное или малоинвазивное пункционное лечение.

Псевдотуморозный панкреатит остается серьёзной проблемой. Зачастую невозможно отличить его от рака поджелудочной железы, поэтому лечение во многом зависит от конкретной клинической ситуации.