Паховая грыжа
Паховая грыжа — одно из самых распространённых хирургических заболеваний детского возраста. Встречают преимущественно одностороннюю паховую грыжу, причём справа примерно в 3 раза чаще.
Паховые грыжи наблюдают главным образом у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка. Приобретённые грыжи встречают чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. В связи с тем, что грыжи у детей обычно бывают врождёнными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил. Существует два вида грыж — паховая и пахово-мошоночная. Среди последних различают канатиковую и яичковую грыжи (рис. 6-65). Наиболее часто встречают канатиковую (фуникулярную) грыжу (90%). При ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остаётся необлитерированным на всём протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдаётся в его просвет.
Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с маточной трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).
Клиническая картина и диагностика
Обычно у маленького ребёнка, иногда уже в периоде новорождённости, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу. У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, при обследовании применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений. Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер; симптом диафаноскопии положителен. Утром она бывает меньших размеров и более дряблой, а к вечеру увеличивается и становится более напряжённой.
Лечение
Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оперативного вмешательства является возраст 6—12 мес. Однако, при часто ущемляющих и невправимых грыжах операция может быть проведена в более раннем возрасте. В связи с тем, что основная причина грыжи у детей — наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства — перевязка шейки грыжевого мешка. Укрепление передней стенки пахового канала, столь важное для взрослых, у детей не имеет большого значения.
Ущемлённая паховая грыжа
Осложнение паховой грыжи — её ущемление. При этом кишечная петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кровоснабжения. Факторами, провоцирующими ущемление, считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника, метеоризм и др.
Клиническая картина и диагностика
Родители обычно точно указывают время, когда ребёнок начал беспокоиться, плакать, жаловаться на боль в области грыжевого выпячивания. Последнее становится напряжённым, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появляется тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задержка стула и газов. Диагностика ущемлённой грыжи основана на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемлённую паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. Определённую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ и бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемлённой паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.
лечение
Ущемлённая паховая грыжа у детей — показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически запрещается насильственное вправление ущемлённой паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемлённых органов. Однако ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особенности, заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, большей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего кольца. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемлённой грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1% раствор тримеперидина (из расчёта 0,1 мл на год жизни), назначают тёплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребёнка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1,5—2 ч показана неотложная операция
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) — очень частые аномалии у детей; их развитие связано с незаращением влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации влагалищного отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остаётся открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идёт о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае отсутствия облитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика (рис. 6-64). Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способностью стенки влагалищного отростка и несовершенством лимфатического аппарата паховой области. С возрастом возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки. У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле бывают травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят об остро возникшей кисте семенного канатика.
Клиническая картина и диагностика
Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса располагается яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким эластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого
пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребёнка. Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и чёткие контуры. Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой паховой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».
Лечение
Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение за счёт завершения процесса облитерации влагалищного отростка, операцию производят детям старше этого возраста. При врождённой водянке применяют операцию Росса, цели которой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Детям младше 2 лет в случае напряжённой водянки оболочек яичка, вызывающей беспокойство ребёнка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидкости накладывают суспензорий
