Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Это одно из распространённых заболеваний детского возраста, выявляемое у 3560% больных с инфекциями мочевыводящих путей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса, приводящего к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН.
Этиология и патогенез
В норме устье мочеточника представляет собой клапан, замыкательная сила которого достигает 60—80 см вод.ст. Нарушение функций пузырно-мочеточникового соустья может быть врождённым и приобретённым. Дисплазия замыкательного аппарата, укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистопия устья — частые причины рефлюкса. Среди причин, нарушающих анатомию устьев, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изменения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией. Определённую роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны под
держивающие цистит, с другой — вызывающие за счёт эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления функциональную несостоятельность клапанов. Не исключена и незрелость замыкательного аппарата устьев, исчезновение которой возможно с ростом ребёнка.
Клиническая картина и диагностика
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной клинической картины. Обычно он проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль в низу живота. Обследование больного начинают с клинико-лабораторных методов. Наличие стойкой лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающихся подъёмами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии. УЗИ и экскреторная урография не дают достоверной информации при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют выявить лишь расширение коллекторной системы почек и мочеточника, иногда — заподозрить склеротические изменения в почечной паренхиме (её уплотнение и истончение, сглаженность форникального аппарата). Основной метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса — цистография. По высоте заброса контрастного вещества и дилатации коллекторной системы почки и мочеточника выделяют пять степеней рефлюкса (рис. 6-69). • При I степени заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника, диаметр последнего не изменён. • При II степени контрастное вещество заполняет рентгенологически не изменённую чашечно-лоханочную систему почки. • Для III степени характерны умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата. • При IV степени отмечают выраженную дилатацию коллекторной системы почки, расширение мочеточника, который становится извитым. • V степень по существу можно считать рефлюксирующим мегауретером.
По цистограмме трудно дифференцировать IV и V степени рефлюкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии: при IV степени рефлюкса ещё сохраняется тонус верхних мочевых путей, а при V степени и на цистограмме, и на урограмме визуализируются дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник. По данным микционной цистографии различают три вида рефлюкса: • пассивный (рис. 6-70), при котором заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря; • активный, происходящий при мочеиспускании (рис. 6-71); • смешанный (пассивно-активный). В план обследования больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включают цистоскопию для исключения цистита, урофлоуметрию и цистометрию с целью оценки уродинамики нижних мочевых путей, радиоизотопное исследование для количественной оценки функций почек.
Лечение
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано при любой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия.
. • Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учётом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирующее, фитотерапия. • Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. • Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей. Длительность консервативной терапии составляет 6—12 мес. После проведённого курса лечения выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I—III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60—70%. В случаях сохранения рефлюкса и рецидивирующего течения пиелонефрита ставят вопрос о хирургическом лечении. Существует два основных метода коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса: эндоскопический и оперативный. Эндоскопический метод показан при I—III степени рефлюкса и при сохранённой сократительной активности устья. Через цистоскоп под нижнюю полуокружность устья мочеточника вводят имплантат до смыкания верхней и нижней губ устья, чем усиливают пассивный компонент антирефлюксного механизма. При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и пузырно-мочеточниковом рефлюксе IV—V степени выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.
Прогноз
Прогноз зависит от степени сохранности функций почек и тяжести течения пиелонефрита.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими пузырно-мочеточниковым рефлюксом или перенёсшими антирефлюксную операцию, осуществляют урологи и нефрологи. Выполняют анализы мочи и посевы на стерильность ежемесячно, УЗИ почек, позволяющее оценить темпы роста почек, радионуклидное исследование функций почек в динамике, цистографию. При исчезновении пузырномочеточникового рефлюкса с диспансерного учёта детей снимают через 5 лет при отсутствии обострений пиелонефрита.
