Рентгеноурологическоеобследование всегда следуетначинатьс мик-
ционной цистоуретрографии (МЦУГ). Перед исследованием ребенку предлагаютпомочиться.Вмочевойпузырьвводяттонкий(№ 6–8)катетер и выводят остатки мочи, по ее количеству судят о наличии остаточной мочи и ее объеме. После этого мочевой пузырь медленно заполняется теплым 10 % водорастворимым контрастным веществом до объема, равного функциональной емкости мочевого пузыря. У детей до трех лет онанаходитсявпределах35–100мл,уболеестаршихдетейееопределяютпредварительно — при изучении ритма спонтанных мочеиспусканий, по наибольшему значению его объема, зарегистрированному в течение трех дней. Если ритм не изучался, контраст вводят до появления позыва на мочеиспускание.
После введения контраста делаются два снимка (после заполнения мочевого пузыря и в момент мочеиспускания) обязательно с захватом всей зоны проекции почек и мочевыводящих путей. На втором снимке должна быть видна уретра, поэтому у мальчиков он делается в косой проекции.
МЦУГ может проводиться и как функциональное исследование, под ЭОПом с видеоили цифровой записью, если это позволяет имеющаяся в больнице рентгеновская аппаратура.
Порентгенограммамоцениваютразмеры,форму,положениемочевого пузыря, четкость и ровность его контуров, наличие или отсутствие ПМР, форму и диаметр уретры. В норме пузырь имеет округлую или овальную форму с четкими и ровными контурами, расположен по средней линии; заброс контраста в мочеточники отсутствует (см. рис. 20.2)
Умальчиков очень важно оценить рентгенологическую картину уретры, которая в норме выглядит в виде полоски контраста приблизительно одинакового диаметра на всем протяжении. При отсутствии расширения проксимальной части уретры ее неодинаковый диаметр обычно не свидетельствует о наличии патологии.
Удевочекуретрадостаточновариабельна —спреобладаниемцилин-дрического и веретенообразного типа.
Относительным противопоказанием к экскреторной урографии
(ЭУ)являетсядегидратация,особенновпериоденоворожденности.Если возможно, лучше не проводить это исследование в первые дни жизни ребенка.ЭУтребуетсоответствующейподготовкибольного,котораяпреследует три цели:
1. Оценку функции почек (определение мочевины, креатинина крови и относительной плотности мочи).
2. Максимальное опорожнение кишечника от кала и газов. Это достигается исключением из диеты на 2–3дня черного хлеба, молока, сырых овощей, приемом внутрь активированного угля, очистительными клизмаминакануневечеромиутром,занесколькочасовдоисследования. Утреннюю клизму можно заменить применением свечи с бисакодилом.
3. Опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед исследованием.
Подготовка желудочно-кишечноготракта у грудных детей имеет особенности: их не кормят в течение шести часов до исследования, а во время проведения ЭУ кормят через соску из бутылочки, которую держат наклонно, с таким расчетом, чтобы вместе с пищей ребенок заглатывал как можно больше воздуха.
Первый снимок — обзорный, его производят до введения контраста. По нему оценивается качество подготовки кишечника (при плохой подготовке дальнейшее исследование проводить нецелесообразно). По этому же снимку определяют наличие рентгеноконтрастных конкрементов и аномалий скелета.
После этого ребенку внутривенно быстро вводится 60 % раствор одного из контрастных веществ (верографина, урографина, омнипака
идр.) в дозе 25 мл / м2 поверхности тела или1–2мл / кг, но не более
40–50мл.
Существует и другой вариант проведения исследования — инфузионная экскреторная урография, которая показана при значительном снижении функции почек. При этом доза контраста удваивается (а иногда
иутраивается), но он разводится пополам 5 % глюкозой и вводится в / в медленно (в течение 3–5минут). Такой вариант ЭУ проводится и у грудных детей.
Второй снимок делается на шестой минуте после введения контраста в положении ребенка стоя; он необходим для оценки степени смещаемости почек и ротации их вокруг сосудистой ножки.
Стандартный вариант исследования предполагает проведение,
как минимум, еще двух рентгенограмм: на12-йи18-йминутах в гори-
зонтальном положении ребенка. Эти рентгенограммы улавливают фазу так называемого «тугого» выполнения чашечно-лоханочнойсистемы (ЧЛС) и мочеточников.Если на этих снимках не удается получить полноценного контрастирования мочевых путей, необходимо продолжить исследование, производя отсроченные снимки через 1,2 и 4 (а иногда и больше) часа после введения контрастного препарата. При этом надо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря или даже провести его катетеризацию, что особенно необходимо, если у больного при МЦУГ был выявлен ПМР.
Описанный порядок снимков при стандартной ЭУ предложен В. Ю. Босиным и используется в нашей клинике. Существуют предложения и по иному порядку снимков.
Уноворожденныхчастотребуютсяотсроченныеснимкииз-занизкойскорости гломерулярной фильтрации и сниженной концентрационной способности почек в этом возрасте. Отсроченные снимки необходимы и у больных со сниженной функцией почек при обструкции мочевых путей. В этих случаях для дифференциальной диагностики может быть использован «тест с лазиксом»: внутривенно вводится диуретик и через20–30минут делается дополнительный снимок.
При анализе полученных урограмм (см. рис. 20.3) оцениваются следующие признаки:
•наличие аномалий позвоночника и теней, подозрительных на конкременты;
•функция почек по своевременности и симметричности контрастирования мочевых путей;
•положение почек: в норме они расположены по обе стороны поз-
воночника между T 11–12 иL3–4 (справа несколько ниже, чем слева), их продольные оси параллельны m. psoas и образуют угол, открытый книзу;
•контуры почек: они должны быть ровными, правильной бобовидной формы с выпуклым наружным контуром;
•размеры почек: длина приблизительно равна длине четырех поясничных позвонков, ширина составляет приблизительно 1 / 2 длины; разница в длине контралатеральных почек не должна быть больше 1 см; более точное определение размеров почек осуществляется по расчету площади почки в см2 по формуле: 0,785 × на длину почки
328
(в см) × на ширину почки (в см); площади почек не должны отличаться более чем на 10 %;
•структура почек: слой паренхимы должен быть одинаковым во всех отделах, нередко, особенно у маленьких детей, могут отмечаться сохраненная фетальная дольчатость или некоторое утолщение паренхимы по медиальному краю верхнего полюса почки, что не является патологией;
•строение чашечно-лоханочныхсистем отличается большим разнообразием. Число чашечек варьирует от 6 до 8, но может достигать
и12. Они располагаются в двух плоскостях: одни обращены кпереди
ирасполагаются ближе к латеральному краю, другие кзади — это свидетельствует о нормальной ротации почки. Форниксы чашечек имеют полулунную форму и четко очерчены. Сочетание правильной формы и четкой структуры форниксов с небольшим расширением самих чашечек не говорит о патологии. Лоханки также могут иметь различные варианты размера и вида: они могут быть внутри- и внепочечными или иметь промежуточный вариант (на размеры лоханки влияет объем диуреза в момент исследования и фаза ее сокращения или расслабления);
•строение мочеточников: они могут быть слегка расширенными или выглядеть в виде узкой полоски контраста (могут быть видны полностью или в виде отдельных цистоидов);
•анатомия мочевого пузыря при ЭУ из-занизкой его контрастности не оценивается, определяется только своевременность появления
в нем контраста, в норме — не позже 12-йминуты.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыделительной системы какой-либо специальной подготовки больного не требует. Следует подчеркнуть, что информативность метода во многом зависит от опыта исследователя и используемой аппаратуры.
Метод позволяет определить локализацию почек, их конфигурацию и состояние паренхимы. Он незаменим для точного определения размеров почек, так как позволяет определить не только длину и ширину, но и толщину органа, а также размеры его ЧЛС. Хорошо выявляются конкременты, в том числе и рентгенонеконтрастные.
У новорожденных относительно тонкий корковый слой почек имеет эхогенность,одинаковуюснормальнойпеченью.Медуллярныепирамиды увеличены и гипоэхогенны (их при УЗИ можно принять за расширенные чашечки или кисты). Почечный синус слабо эхогенен и плохо различим. У грудных и более старших детей эхогенность паренхимы соответствует таковой у взрослых, она менее интенсивна, чем эхогенность печени.
329
У них отмечаются большая толщина коры и менее отчетливая граница между корковым и мозговым слоями. Почечный синус более эхогенен.
УЗИ является отличным методом контроля при проведении чрезкожной пункции почки и ее полостей для биопсии, опорожнения кисты, введения контрастного вещества в лоханку при антеградной пиелографии, для проведения пункционной пиелостомии или проведения теста Whitaker’a.
Мочеточники отчетливо определяются при УЗИ лишь в начальном и терминальном отделах, в случае их расширения.
Наполненный мочевой пузырь идеально подходит для УЗИ. Оно позволяет измерить его объем и определить количество остаточной мочи. При хорошо заполненном пузыре отчетливо определяются утолщение
итрабекулярность его стенок, видны уретероцеле, полипы, дивертикулы
иопухоли.
Внашей клинике принята следующая очередность проведения трех описанных выше основных специальных методов исследования мочевыделительной системы. При наличии показаний к их проведению обследование начинают с МЦУГ. Если при ней не выявлена патология, то следующим является УЗИ (в идеале в комплексе с нефросцинтиграфией). Если при этом отмечена полная норма, то обследование на этом может быть закончено. В случаях, когда при МЦУГ выявлен ПМР или какаялибо патология обнаружена при УЗИ, показано проведение ЭУ.
Показания к проведению других упомянутых выше специальных методов исследования определяются специалистами. Большинство этих методов требуют специальной дорогостоящей аппаратуры или специальной подготовки врачей.
Радиоизотопные методы исследования обладают ценной возмож-
ностьюдатьколичественныефункциональныехарактеристики,окоторых недаетинформацииниодинизвизуализирующихметодовобследования, на которых мы останавливались выше.
Радиоизотопное исследование почек используется для определения их перфузии, ряда параметров функции и структуры. Его информативность зависит от методики (сцинтиграфия, ренография) и от ис-
пользуемого РФП (Tc 99m DTPA, Tc 99m DMSA, Tc 99m MAG 3 и др.).
Они могут дать информацию о локализации и функции почек даже при резком ее снижении, в том числе и у новорожденных. Динамическая нефросцинтиграфия с Tc 99m DTPA позволяет количественно оценить относительную функцию почек и скорость гломерулярной фильтрации, а статическая нефросцинтиграфия с Tc 99m DMSA дает возможность наилучшим образом выявлять корковые изменения (пиелонефрит, рубцевание паренхимы).
Радиоизотопное исследование мочевого пузыря предполагает проведениепрямой(ретроградной)инепрямой(внутривенной)цистографии,
которые несут значительно меньшую лучевую нагрузку, чем МЦУГ, и обладают большей чувствительностью в выявлении ПМР. Они позволяют рассчитать количество остаточной мочи и объем пузыря, при котором возникает рефлюкс, объем и скорость оттока рефлюксированной мочи. Но при этом затруднена градация ПМР по степеням, не определяется анатомия уретры и не выявляются аномалии пузыря.
Сцинтиграфия мошонки позволяет дифференцировать хирургическую и нехирургическую патологию ее органов.
Из эндоскопических методов исследованиясамое широкое при-
менение в урологии нашла уретроцистоскопия. Показания к ней очень широкие,нопроведениеееубольшинствадетейтребуетобщейанестезии. Мы используем ее для диагностики цистита, уретероцеле, опухолей
икамней мочевого пузыря, клапанов уретры, для оценки локализации
иконфигурации устья рефлюксированного мочеточника и т. д.
Наличиеспециальныхинструментовпозволяетосматриватьнетолько уретру и мочевой пузырь, но и мочеточники, и собирательные системы почек. Исследования называются уретеро- инефроскопия.
