Инвагинация кишечника — вид непроходимости кишечника, характерный внедрением одного отрезка кишки в просвет другого. Заболеваемость инвагинацией кишечника у детей до одного года составляет 0,6:1000. Заболеваемость у детей старше одного года составляет 0,1:1000. Сообщается также частота 1,4-1,9 на 1000 человек детского населения. Мальчики болеют инвагинацией в два раза чаще, чем девочки. В 90 % случаев болеют дети в возрасте 4-12 мес.
Причины инвагинации у детей Нарушение грудного вскармливания: введение большого количества прикорма, нарушение принципа постепенности введения прикорма, объем пищи, не соответствующий возрасту ребенка, введение густой и грубой пищи. Анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая кишка, наличие общей брыжейки слепой и подвздошной кишки, недостаточность илеоцекального клапана, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и дистальным ее отделом. Физиологические особенности илеоцекального отдела и подвздошной кишки: — наиболее низкие значения кровяного давления в сосудах подвздошной кишки; — фазные изменения в гемодинамике подвздошной кишки, связанные с приемом пищи: вазоконстрикция в первые 20 мин после приема пищи, вазодилатация — после 40 мин; — наиболее высокая концентрация фактора активации тромбоцитов (ФАТ), рецепторов в подвздошной кишке, который вызывает эндотелиальную дисфункцию сосудов, повышает проницаемость слизистой оболочки кишки. Низкая активность ФАТ-ацетилгидролазы, способной подавлять фактор активации тромбоцитов; — наиболее высокая концентрация NО и его эндотелиальной изоформы NО-синтетазы, которые играют исключительно важную роль в физиологии кишечника
Патогенез инвагинации у детей Совокупность анатомических, гемодинамических и биохимических особенностей подвздошной кишки и илеоцекального отдела кишечника у детей грудного возраста делают его высокочувствительным к развитию в нем патологических процессов, в том числе инвагинации кишок. Инвагинацию у детей грудного возраста можно рассматривать как результат следующих причинно-следственных событий: нарушение грудного вскармливания — фазные изменения в гемодинамике подвздошной кишки, проявляющиеся в вазоконстрикции и вазодилатации, аналогичные ишемическим и реперфузионным состояниям, повышенная продукция эндотелиальной изоформы NО-синтетазы в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке —»усиление двигательной функции илеоцекального отдела кишечника с образованием участков спазма и дилатации кишки —> внедрение подвздошной кишки в слепую и восходящий отдел толстой кишки. Патофизиология инвагинации у детей Нарушается кровоснабжение и иннервация инвагинированного отрезка кишки, которые усиливаются с каждым перистальтическим движением и внедрением кишки. Дополнительное ущемление и нарушение кровоснабжения внедренной части кишки в илеоцекальном клапане. Венозный и лимфатический стаз в инвагинированной части кишки, отек тканей, расширение венул, нарушение их целостности с кровоизлиянием и выхождением крови в просвет кишки. Дальнейшее продвижение инвагината сопровождается нарастанием отека стенки кишки, прекращением венозного оттока, повышением тканевого давления с нарушением притока артериальной крови с последующими необратимыми расстройствами кровообращения в инвагинате.
Виды инвагинации у детей Илеоцекальная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в просвет слепой кишки с последующим продвижением в восходящий отдел толстой кишки. Тонкокишечная инвагинация — внедрение тонкой (подвздошной) кишки в тонкую (подвздошную). Толстокишечная инвагинация — внедрение толстой кишки в толстую.
Симптомы инвагинации у детей Стадия начальных признаков инвагинации у детей (до 12часов) — приступообразные боли в животе со светлыми промежутками (100 %), двигательное беспокойство (93 %), рвота (48 %), кровянистые выделения из прямой кишки типа «малинового желе» (24 %), возможность пальпации инвагината в брюшной полости (75 %). Стадия выраженной клинической картины инвагинации у детей (от 12 до 24 часов) — приступообразные боли в животе со светлыми промежутками (97 %), двигательное беспокойство ребенка (80 %), многократная рвота (95 %), задержка стула и газов (52 %), кровянистые выделения из прямой кишки (65 %), возможность пальпации инвагината в брюшной полости (92 %), западение в правой подвздошной области, или симптом Данса (25 %). Стадия начинающихся осложнений (от 24 до 48 часов) — наряду с классическими признаками инвагинации появляются симптомы, указывающие на развитие осложнений со стороны брюшной полости и гомеостаза: рвота с обильной примесью желчи и каловым запахом (98 %), вздутие живота (32 %). напряжение мышц брюшной стенки (46 %), увеличивающееся в количестве кишечное кровотечение (88 %), клинико-лабораторные признаки гиповолемии, нарушение водно-электролитного и белкового обмена, повышение гематокрита. Стадия тяжелых осложнений инвагинации у детей (более 48 часов) характеризуется выраженными осложнениями со стороны брюшной полости, водно-электролитного, белкового обмена и кислотно-основного состояния крови. Отсутствие отхождения стула и газов наблюдается у 68 % пациентов, вздутие живота, нарушение мышц передней брюшной стенки — у 60 %.
Обзорная рентгенография брюшной полости при инвагинации у детей диагностически не ценна. В ряде случаев на качественно выполненных рентгеновских снимках можно обнаружить мягкотканное опухолевидное образование по ходу толстой кишки, представленное инвагинатом, и отсутствие газа в илеоцекальном отделе кишечника. Ультрасонография брюшной полости у детей с инвагинацией кишечника применяется более 30 лет и стала стандартным и высокоинформативным методом диагностики. Основными эхографическими критериями инвагинации кишок являются симптомы «мишени» и «псевдопочки», частота которых составляет 100 %. Симптом «мишени» при поперечном сканировании характеризуется наличием образования округлой формы, структура которого обусловлена чередованием концентрических колец различной эхогенности, соответственно числу кишечных цилиндров, составляющих инвагинат. Симптом «псевдопочки» обнаруживается при продольном сканировании и характеризуется наличием образования эллипсоидной формы, представленного наслаивающимися гипоэхогенными и гиперэхогенными слоями. Повышение качества диагностики инвагинации у детей связано с исследованиями O.A. Беляевой и соавт., которые описали дополнительные эхографические признаки инвагината — симптом «клешни» и «гармошки», Симптом «клешни» представляет собой эхографическое отображение продольного среза дистальной части головки инвагината. Симптом «гармошки» отражает избыточную складчатость стенки терминального отрезка приводящей кишки непосредственно над механическим препятствием. Более того, различные анатомические образования в структуре инвагината обнаруживаются у 71 % больных инвагинацией кишок. Увеличенные лимфатические узлы, червеобразный отросток, дивертикул Меккеля, опухоли кишки, пейеровы бляшки и удвоение кишечной трубки при эхографическом исследовании обнаруживаются у 80 % детей, что имеет большое значение в определении тактики лечения. Контрастное исследование толстой кишки с воздухом — когда воздух равномерно заполняет всю толстую кишку и проникает в дистальный отдел тонкой кишки, можно исключить илеоцекальные формы инвагинации у детей.
Лечение инвагинации у детей Консервативная дезинвагинация рассматривается в качестве золотого стандарта лечения кишечного внедрения у детей. Консервативного расправления инвагината можно достичь с помощью гидростатического или аэродинамического давления. Анализ результатов этих методов лечения из различных центров детской хирургии показал более высокую клиническую эффективность дезинвагинации с помощью воздуха. При гидростатической дезинвагинации частота успешных попыток составляет 54 %, частота перфораций толстой кишки — 0,6 %, частота рецидивов инвагинации у детей — 12 %. При дезинвагинации воздухом положительный результат достигается у 84 % больных, частота перфораций — 0,5 %, а частота рецидивов — 7 %. К абсолютным противопоказаниям консервативного лечения относятся перитонит, перфорация кишечника и очень тяжелое состояние ребенка. В качестве относительных показаний рассматриваются рецидивирующая инвагинация кишечника, давность заболевания более 48 ч, возраст детей старше одного года, тонкокишечная форма инвагинации. Хирургическое лечение инвагинации у детей показано при неэффективности консервативного лечения и осложненном течении заболевания (перитонит, перфорация). Применяют два метода хирургического лечения: лапароскопическая дезинвагинация и открытая лапаротомия с последующей дезинвагинацией (без резекции кишки или с резекцией кишки). Преимущество лапароскопического метода лечения инвагинации у детей состоит в минимизации хирургической травмы, в большей степени послеоперационной комфортности для пациентов, меньшим числом послеоперационных осложнений. Лапароскопия позволяет выполнить дезинваганицию и избежать лапаротомию у 65,3 % пациентов независимо от возраста и вида кишечного внедрения. Хирургическое лечение показано при неэффективности лапароскопической дезинвагинации и позднем поступлении ребенка с признаками перитонита. Тяжелое состояние ребенка служит абсолютным показанием для проведения предоперационной подготовки. Ревизию брюшной полости проводят без предварительной эвентрации кишечника. Инвагинат расправляют выталкиванием его головки в оральном направлении. Объем и характер хирургическое лечения на поздних сроках поступления определяются состоянием ребенка, наличием осложнений со стороны брюшной полости, морфофункциональным состоянием кишечника. Наиболее приемлемым оперативным лечением в случаях некроза дезинвагинированной кишки считают резекцию некротизированной части кишки с последующим наложением межкишечного анастомоза. Большое значение для восстановления состояния кишечника после операции придается декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Декомпрессия тонкой кишки считается обязательной после резекции подвздошной кишки и наложения межкишечного анастомоза. Широкое распространение нашел способ декомпрессии тонкой кишки через аппендикостому.
