Странгуляционная непроходимость (ileus strangulationis) у детей занимает по частоте второе место после инвагинации. Благодаря улучшению лечения воспалительных процессов брюшной полости и более редкому развитию спаек она в настоящее время встречается реже. К странгуляционной непроходимости относят все формы механического илеуса, при которых пропсходит сужение просвета кишечника тяжом или спайкой и одновременно сдавливаются, ущемляются или перекручиваются сосуды брыжейки. Сюда причисляют инвагинацию, ущемление грыж и некоторые формы врожденной непроходимости, а также заворот и узлообразование. Последние в отдельных случаях встречаются при длинной («общей») брыжейке. Начинается странгуляционная непроходимость остро, сильными схваткообразными болями, принимающими постоянный характер, ощущающимися в подложечной области и иногда иррадиирующими в спину или поясницу (через брыжейку). От величины ущемленного участка брыжейки зависит тяжесть шока. Пульс учащается, температура тела не повышена, за исключением непроходимости при острых воспалительных процессах. Артериальное давление резко снижается. Начальная кишечная колика (висцеральная боль) переходит в постоянную и сильную боль. Рвота, в начале рефлекторного характера, появляется немедленно. Позже она вызывается нарушением проходимости. Задержка стула и газов — один из основных симптомов. Сначала нередко отходит «остаточный стул» из отделов кишечника ниже места странгуляции. Вздутие живота менее выражено при высокой непроходимости. При некоторых формах странгуляционной непроходимости (заворот тонких кишок) вначале могут появиться поперечно расположенные валы в средней части живота (В. Г. Цеге-Мантейфель), а при завороте сигмовидной кишки более выражено вздутие слева от линии, идущей косо от правого подреберья через пупок к переднему верхнему выступу (ости) левой подвздошной кости. В дальнейшем наступает общее вздутие живота (П. Л. Сельцовский.
При пальпации для странгуляционной непроходимости типична местная болезненность. В результате венозного застоя появляется серозный транссудат, вызывающий раздражение брюшпны. По мере возникновения некроза стенки кишки и нарастания воспаления брюшины развиваются симптомы перитонита: усиливается местная болезненность, появляется напряжение мышц живота, симптом Блюмберга. В случаях инвагинации удается прощупать пнвагинат, при завороте и узлообразовании отмечается симптом Валя: наличие в брюшной полости неподвижной ограниченной растянутой кишечной петлп, дающей шум плеска при легком толчке (П. Л. Сельцовский, С. Русанов). Однако его значение при странгуляции ставится под сомнение. Звуки перистальтики вначале усилены, затем наступает парез с ослаблением или прекращением их.
Общие сведения
Инвагинация кишечника (внедрение одного отдела кишечника в просвет другого) — довольно частый вид приобретённой кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85—90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в нём сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедрённой кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.
В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинации. Термин «илеоцекальная инвагинация» является собирательным, его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекальном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встречают подвздошно-ободочную, когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку (рис. 5-23). В некоторых случаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки через баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с червеобразным отростком. Значительно реже возникает слепо-ободочная инвагинация (рис. 5-24), которая может быть простой (купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и восходящий отдел толстой) и сложной (вместе со слепой кишкой в восходящий отдел толстой кишки вовлекается и дистальный сегмент подвздошной кишки). Изолированную тонкокишечную инвагинацию встречают редко — в общей сложности она составляет не более 5% (рис. 5-25). Толстотолстокишечная инвагинация представляет собой казуистическую Редкость (рис. 5-26).
Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами идиопатической инвагинации у детей грудного возраста бывают расстройства правильного ритма перистальтики, заключающиеся в нарушении координации продольныхческими особенностями строения этой области у детей раннего возраста (недостаточностью баугиниевой заслонки, высокой подвижностью толстой кишки и др.). У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже и в большинстве случаев имеет органическую природу (эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гиперплазия лимфоидной ткани, новообразования, в том числе злокачественные).
Клиническая картина
Клинические проявления инвагинации зависят от её вида и длительности заболевания. Типичные симптомы — приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянисто-слизистые выделения из прямой кишки (в виде «малинового желе»), пальпируемое опухолевидное образование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья и чаще всего возникает у хорошо упитанных детей. Ребёнок становится очень беспокойным, плачет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдают у Детей, страдающих подвздошно-ободочной инвагинацией. Приступы боли в начале заболевания бывают частыми, с небольшими интервалами затишья (3—5 мин). Это связано с волнами килечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребёнок обычно успокаивается на 5—10 мин, а затем возникает новый приступ боли.
Вскоре после начала заболевания появляется рвота рефлекторного характера, связанная с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника. Температура тела чаще всего остаётся нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации регистрируют повышение температуры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счёт опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью («малиновое желе»). Это проявление объясняют выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5—6 ч от начала первого приступа боли в животе. В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания (в основном при слепо-ободочной форме инвагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно, клинические проявления при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспокойства ребёнка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20—25% больных.
Диагностика
Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкой эластической консистенции, мало болезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода. При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряжённым, резко болезненным при пальпации во всех отделах. При нечёткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто выделяется кровь со слизью («малиновое желе»). Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона (рис. 5-27) осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с чёткими контурами (рис. 5-28), чаще расположенной в области печёночного угла толстой кишки.
Дифференциальная диагностика
Инвагинацию кишечника часто принимают за дизентерию. Тщательно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентгенологическое исследование с контрастированием толстой кишки воздухом помогает избежать диагностической ошибки.
Лечение
Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирургическим путём. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребёнка в клинику (в первые 12 ч от начала заболевания). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления инвагината, критерием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел
подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из толстой кишки. После расправления инвагината ребёнок обычно успокаивается и засыпает. Чтобы окончательно удостовериться в полном расправлении инвагината, ребёнка обязательно госпитализируют для динамического наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью сульфата бария. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3—4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со стулом. Метод консервативного расправления инвагинации эффективен в среднем в 65% случаев. В случаях поступления больного позже, чем через 12 ч от начала заболевания, резко возрастает вероятность расстройства кровообращения ущемлённого отдела кишечника. Повышение внутрикишечного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков кишки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления — показания к оперативному лечению. Описанная выше тактика логична и оправдана, но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются уже через несколько часов от начала заболевания, и наоборот, в сроки, превышающие 12 ч, дезинвагинация во время операции не вызывает затруднений, а кишечник изменён минимально. Существует ещё одно несоответствие, по-видимому, связанное с применением миорелаксантов: отмечены случаи, когда консервативное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется достаточно легко. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инвагинации кишечника может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии — визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнеспособности кишечника. Показания к этому методу: • неэффективность консервативного лечения на ранних сроках заболевания; • попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложнённые формы заболевания); • выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года. При лапароскопии визуально определяют место внедрения подВзДощной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отрос
ток чаще также вовлечены в инвагинат. При инструментальной пальпации определяют выраженное уплотнение толстой кишки на участке внедрения. После обнаружения инвагината выполняют его дезинвагинацию путём введения воздуха в толстую кишку через заднепроходное отверстие под давлением 100—120 мм рт. ст. (рис. 5-29, а) (Дезинвагинацию считают эффективной при расправлении купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При отсутствии резких циркуляторных изменений и объёмных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1 года) лапароскопию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить количество лапаротомий при инвагинации кишечника. Оперативное лечение состоит в лапаротомий и ручной дезинвагинации, которую проводят не вытягиванием внедрённой кишки, а методом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами (рис. 5-29, б). Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.
Прогноз
Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стационар. При ранней диагностике и своевременно выполненной операции летальных исходов, как правило, не бывает.
