Два основных симптома врождённой кишечной непроходимости — отсутствие стула и рвота с патологическими примесями. Ведущий клинический симптом высокой кишечной непроходимости — застойная рвота с примесью жёлчи и зелени вскоре после рождения.
Рвота
Рвота — один из наиболее частых симптомов у новорождённых. Необходимо оценить время её возникновения, частоту, объём, характер содержимого и изменения этих параметров в зависимости от перемены положения тела, динамику. У детей до 6 нед жизни частые срыгивания и рвота съеденной пищей могут быть связаны с незрелостью и недостаточностью кардиальной зоны. При функциональной кишечной непроходимости срыгивания и рвота бывают непостоянными, объём рвотных масс меньше объёма кормления, характерна положительная динамика при консервативном лечении. Инфекционный токсикоз любой этиологии проявляется симптомами паретической кишечной непроходимости и рвотой сначала чистым молоком, затем с примесью жёлчи, далее при прогрессировании заболевания — рвотой кишечным содержимым. В случае механической кишечной непроходимости рвота с патологическими примесями — постоянный прогрессирующий симптом. Выделяют застойную рвоту — редкую, большим объёмом, с патологическими примесями, характерную для обтурационной непроходимости. Рефлекторная рвота — частая, малыми порциями, возникает, как правило, при странгуляционной кишечной непроходимости. По характеру застойного содержимого у новорождённых судят об уровне непроходимости. • Для высокой кишечной непроходимости выше фатерова сосочка характерна обильная рвота содержимым желудка без примесей. • При атрезии двенадцатиперстной кишки ниже фатерова сосочка бывает рвота с зеленью (длительно существующий застой). • При стенозе двенадцатиперстной кишки объём и степень застоя (жёлчь или зелень) зависят от степени стеноза. • Для остро возникшего заворота средней кишки на уровне двенадцатиперстной кишки при незавершённом повороте характерна рвота с жёлчью. • Рвота кишечными массами возникает при низкой кишечной непроходимости.
Оценка содержимого прямой кишки
При подозрении на непроходимость кишечника необходимо осмотреть содержимое прямой кишки. При всех видах атрезии кишечника ниже фатерова сосочка в прямой кишке содержатся слизистые пробки серого цвета, после отхождения которых стула больше получить не удаётся. Если непроходимость выше фатерова сосочка, то в прямой кишке вместо мекония находится слизь, окрашенная в зелёный цвет. Для странгуляционной кишечной непроходимости характерно выделение алой крови со слизью, тогда как при некротическом язвенном энтероколите новорождённых из прямой кишки выделяется разжиженный пенистый стул с патологическими примесями и кровью.
При осмотре живота оценивают его размеры, степень вздутия или западения, наличие объёмных образований, доступность для пальпации, локальную или разлитую болезненность, степень мышечного напряжения и раздражения брюшины, наличие видимой и слышимой перистальтики кишечника, характер изменения брюшной стенки.
Осмотр живота
У детей с высокой кишечной непроходимостью живот запавший, цри низкой — вздутый. | Увеличение размеров живота при рождении требует исключить не (Только низкую кишечную непроходимость, но также врождённый асцит и заболевания, входящие в «синдром пальпируемой опухоли |рюшной полости и забрюшинного пространства». Забрюшинные образования чаще связаны с пороками почек и пальпируются в латеных каналах в виде плотно-эластических, неподвижных, несмелых образований. Объёмные образования мезогастральной асти чаще связаны с патологией печени, нижнего этажа брюшполости — с кистами яичника или гидрокольпосом. 1апавший живот у новорождённого встречают при высокой киной непроходимости, врождённой ложной диафрагмальной грынесвищевой форме атрезии пищевода. 5 случаях неосложнённых форм атрезии кишечника и других виобтурационной непроходимости живот при пальпации мягкий и юлезненный во всех отделах, тогда как во всех случаях странгуионной непроходимости — болезненный и напряжённый. Локаль: болезненность и напряжение мышц, чаще в правой подвздош: области, наблюдают у новорождённых при некротическом JHHOM энтероколите и остром аппендиците. При разлитом периите живот вздутый, болезненный и напряжённый во всех отденередко в процесс вовлечена передняя брюшная стенка, важный симптом механической кишечной непроходимости усиие видимой и слышимой перистальтики кишечника, тогда как осгсение перистальтики характерно для динамической непроходи:ти, а отсутствие перистальтики, связанное с параличом 1ечника, наблюдают при перитоните и внутрибрюшном кровотеии. Наиболее частая причина перитонита у новорождённых — перфораполого органа, как при пороках развития, так и при осложнении ротического язвенного энтероколита. Перкуссия над областью пеи при наличии свободного газа в брюшной полости выявляет симм исчезновения печёночной тупости. I В связи с небольшой толщиной брюшной стенки в случае перитонита развиваются отёк и гиперемия кожи, особенно нижней части Живота. У мальчиков через необлитерированный влагалищный отросток брюшины в полость мошонки стекает патологическое содержимое из брюшной полости (кровь, гнойный выпот), вызывая вторичное воспаление.
Дополнительные методы обследования
Существенное значение в пренатальной диагностике врождённой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеет УЗИ плода. Клиническое обследование должно включать осмотр ребёнка по всем органам и системам с детальным исследованием живота, зондирование желудка с оценкой количества и качества желудочного содержимого, осмотр содержимого прямой кишки. Наименее инвазивный и достаточно информативный метод диагностики у новорождённых — УЗИ, показанное при синдроме пальпируемой опухоли для уточнения характера патологии почек и органов забрюшинного пространства или объёмных образований брюшной полости. При атрезии ануса УЗИ промежности позволяет уточнить расстояние от кожи до атрезированного отдела кишки. УЗИ пилорического канала подтверждает диагноз врождённого пилоростеноза. При болезни Гиршпрунга УЗИ толстой кишки используют для комплексной диагностики. ФЭГДС у новорождённых также служит информативным методом для диагностики патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В случаях кишечной непроходимости обязательно рентгенологическое обследование. При врождённой кишечной непроходимости выполняют обзорные рентгеновские снимки органов брюшной полости в двух проекциях в вертикальном положении ребёнка. Два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости при затемнении нижних отделов свидетельствуют о высокой полной кишечной непроходимости, множественные уровни жидкости в верхнем этаже брюшной полости — о низкой непроходимости. Наличие «серпа» воздуха под куполом диафрагмы свидетельствует о перфоративном перитоните. При приобретённой кишечной непроходимости обычно необходимо рентгеноконтрастное обследование. В настоящее время для этой цели используют водорастворимые контрастные вещества и сульфат бария. Контрастное вещество дают внутрь с молоком или физиологическим раствором в объёме разового кормления. Рентгеновские снимки выполняют в вертикальном положении через 30 мин, 2—3 ч и т.д. Ирригография — рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастным веществом. При подозрении на болезнь Гиршпрун
Клиническая картина
Клиническая картина атрезии двенадцатиперстной кишки проявляется симптомами высокой полной хронической обтурационной кишечной непроходимости. С рождения возникают рвота с застойным содержимым («зеленью»), западение живота, отсутствие стула. В случае атрезии (чаще мембранозной формы) выше фатерова сосочка после рождения возникает обильная повторная рвота желудочным содержимым без примесей, а при осмотре через прямую кишку удаётся получить слизистые пробки зелёного цвета. Быстро возникают признаки водно-электролитных нарушений.
Диагностика
Обследование новорождённого с симптомами дуоденальной непроходимости проводят по указанной выше программе. Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости в двух проекциях (рис. 5-11). При этом выявляют два уровня жидкости (в желудке и двенад
га его выполняют новорождённым с водорастворимым контрастным веществом. В сложных диагностических случаях применяют диагностическую лапароскопию.
