пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

ДМС ООО МСО «ПАНАЦЕЯ»

Страхователь – дееспособное физическое лицо, предприниматель без образования юридического лица или юридическое лицо любой организационно-правовой формы, заключившее со Страховщиком Договор добровольного медицинского страхования (далее - Договор страхования) в соответствии с настоящими Правилами добровольного медицинского страхования (далее – Правила) в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних. При этом Страхователями могут выступать как российские, так и иностранные юридические и физические лица, а также лица без гражданства при условии, что они обладают имущественным интересом, связанным с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в отношении Застрахованного лица и который может быть застрахован Страховщиком

Страховой риск - предполагаемое событие, обладающее признаками случайности и вероятности, на случай которого осуществляется страхование.

Страховой случай - совершившееся событие (реализованный страховой риск), предусмотренное Договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. 

3. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ 3.1.

В соответствии с настоящими Правилами страховым случаем является обращение Застрахованного за медицинской помощью, с целью получения медицинских услуг по диагностике, профилактике, лечению и иных услуг, связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе дополнительного лекарственного обеспечения, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлениях и других состояниях, требующих оказания медицинской помощи, в соответствии с условиями Договора страхования и программой страхования, если вышеуказанное обращение произошло в течение срока действия Договора страхования.

3.2. Договором страхования может устанавливаться ограниченный перечень заболеваний и т.п. из числа перечисленных в пункте 3.1, которые покрываются страхованием.

3.3. Договор страхования может быть заключен на условиях оказания медицинской помощи, предоставляемой Застрахованным в рамках одной, всех или нескольких (в любой сочетании – по соглашению Страховщика и Страхователя) программ страхования, перечисленных в Приложении 4 к настоящим Правилам. Конкретный перечень видов Медицинских услуг приводится в соответствующей программе (программах) добровольного медицинского страхования в приложении к Договору страхования.

4. ИСКЛЮЧЕНИЯ. ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ СТРАХОВЩИКА ОТ ОБЯЗАННОСТИ ПРОИЗВЕСТИ СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ

4.1. Не является страховым случаем обращение Застрахованного в Медицинские учреждения с целью получения медицинской помощи, связанной с: 9 4.1.1. травматическим повреждением, полученным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо заболевания, прямо вытекающие из фактов злоупотребления алкоголем, потребления наркотических или токсических веществ;

4.1.2. получением травматического повреждения или иным расстройством здоровья, наступившим в результате совершения Застрахованным действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления; 4.1.3. покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

4.1.4. оплатой Медицинских услуг, медицинских препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы лечащим врачом Застрахованного;

4.1.5. применением косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями;

4.1.6. лечением синдрома алкогольной или наркотической зависимости, в т.ч. любого заболевания, которое может являться причиной появления этого синдрома или прямо связана с ним;

4.1.7. заболеваниями любой формы СПИДа в любой его стадии.

4.2. Если Договором страхования не предусмотрено иное, Страховщик не оплачивает и не несет ответственность за качество Медицинских услуг, полученных Застрахованным по собственной инициативе в Медицинских учреждениях, не предусмотренных Договором страхования, кроме случаев, когда такое обращение было согласовано и (или) организовано Страховщиком.

4.3. Страховщик не производит выплат в связи с заболеваниями и травмами, вызванными: − воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; − военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями; − гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками; − террористическими актами (если иное не предусмотрено Договором страхования); − умышленным причинением себе телесных повреждений Застрахованным.

4.4. Страховщик вправе увеличить объем исключений из страхового покрытия, если такое решение продиктовано соображениями андеррайтерской политики. При этом увеличение объема исключений из страхового покрытия может повлечь за собой применение поправочных коэффициентов к базовым страховым тарифам.

4.5. Любое изменение объема исключений из страхового покрытия, ограничение по страховой выплате и иные условия Договора страхования прямо или косвенно влияющие на применение п.п. 4.1. - 4.3 настоящих Правил в Договоре страхования, допускаются по соглашению сторон в случае, если такие изменения не противоречат законодательству Российской Федерации и настоящим Правилам.

5. СТРАХОВАЯ СУММА 5.1. Страховщик осуществляет страховые выплаты в пределах указанной в Договоре страховой суммы (лимита выплаты), которая определяется Страховщиком и Страхователем по соглашению сторон для отдельного Застрахованного и (или) группы Застрахованных исходя из: − программы страхования, выбранной Страхователем; − возраста Застрахованного; − группы здоровья Застрахованного; − срока действия Договора страхования; − средневзвешенного или максимального уровня расходов, которые Страхователь (Застрахованное лицо) может понести при различных заболеваниях или иных причинах обращения за медицинской помощью, при оказании Медицинских услуг в рамках выбранной Страхователем программы страхования, и иных факторов.

5.2. По соглашению Сторон отдельные страховые суммы (лимиты выплаты) могут устанавливаться и для отдельных видов (категорий) Медицинских услуг, предусмотренных программой страхования, отдельных программ страхования, предусмотренным настоящими Правилами, а также с учетом иных факторов. По соглашению Сторон может также устанавливаться максимальная страховая сумма (лимит выплаты) по Договору страхования, в том числе: − по одному страховому случаю (обращению за медицинской помощью); − по всем программам страхования, включенным в один Договор страхования; − по всем категориям расходов, предусмотренным программами страхования, включенным в один Договор страхования.

 5.3. Страхователь вправе в период действия Договора страхования по согласованию со Страховщиком изменить страховую сумму и (или) расширить перечень предоставляемых программой страхования Медицинских услуг, в той мере, в какой это не противоречит действующему законодательству РФ и настоящим Правилам. Изменения вносятся путем оформления дополнительного соглашения с указанием соответствующих изменений и условий их действия.

5.4. Страховщик также вправе установить в Договоре страхования временной лимит возмещения по одному событию или совокупно по всем событиям, произошедшим в период действия Договора страхования, иными словами ограничить период времени, в течение которого Застрахованному лицу оказываются Медицинские услуги, расходы по которым подлежат возмещению (оплате) Страховщиком на условиях заключенного Договора страхования. В случае превышения указанного временного лимита возмещения Страхователь (Застрахованное лицо) самостоятельно несет расходы, связанные с оказанием ему медицинской помощи, превышающие размер установленного лимита.

5.5. Страховая сумма устанавливается в российских рублях. По соглашению сторон в Договоре страхования страховая сумма может быть указана в иностранной валюте, эквивалентом которой является соответствующая сумма в рублях (в дальнейшем – страхование с валютным эквивалентом), в той мере в какой это не противоречит действующему законодательству Российской Федерации, а у Страховщика имеются соответствующие инструменты хеджирования неблагоприятного изменения валютного курса.

 Страховая премия устанавливается в зависимости от выбранной Страхователем программы страхования, размера страховой суммы и страховых тарифов, срока страхования и иных условий, предусмотренных Договором страхования, в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования. При определении размера страховой премии может также учитываться группа здоровья Застрахованного, если Страховщик и  Страхователь согласовали проведение предварительного медицинского освидетельствования при заключении Договора страхования. 8.1.1. Если Договором страхования не предусмотрено иное, при расчете страховой премии в отношении каждого лица, включенного Страхователем в список, Страховщик вправе применять поправочные коэффициенты в зависимости от возраста, группы здоровья Застрахованного, условий труда и других факторов, влияющих на степень риска возникновения и развития хронических заболеваний. Размеры коэффициентов определяются экспертным путем, в соответствии с внутренними регламентами принятия риска на страхование и (или) андеррайтерскими процедурами Страховщика

1.Программа «Доврачебная медицинская помощь взрослому населению» Медицинские услуги оказываются средним медицинским персоналом в Медицинских учреждениях и на дому по назначению лечащего врача и включают Медицинские услуги по следующим специальностям: акушерское дело, диетология, лабораторная диагностика, лечебное дело, лечебная физкультура, медицинский массаж, общая практика, операционное дело, рентгенология, сестринское дело, физиотерапия, функциональная диагностика, анестезиология и реаниматология, эпидемиология (паразитология), лабораторная диагностика, лабораторное дело, гистология, медицинская оптика

3.Программа «Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь взрослому населению» Поликлиническое обслуживание: Приемы, консультации специалистов Медицинскую помощь в условиях дневного стационара с лекарственным обеспечением Общие манипуляции и процедуры Манипуляции узких специалистов Диагностические лабораторные исследования – общеклинические, биохимические, микробиологические, иммунологические, гистологические, цитологические, гормональные. Рентгенологические исследования Рад иологические исследования Ультразвуковые исследования Физиотерапию, ЛФК Хирургические вмешательства Включает Медицинские услуги по следующим специальностям: 34 акушерство и гинекология, аллергология и иммунология, анестезиология и реаниматология, гастроэнтерология, гематология, генетика, гериатрия, дерматовенерология, диабетология диетология, лабораторная генетика,лечебная физкультура и спортивная медицина, инфекционные болезни, клиническая лабораторная диагностика, кардиология, клиническая фармакология, неврология, мануальная терапия, рефлексотерапия, отоларингология, сурдология-оториноларингология, офтальмология, профпатология, психиатрия, психотерапия, сексология, психиатрия-наркология, радиология, рентгенология, терапия, токсикология, нефрология, пульмонология, ревматология, трансфузиология, травматология и ортопедия, функциональная диагностика, фтизиатрия, физиотерапия, хирургия, колопроктология, нейрохирургия, онкология, сердечно- сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия, эндоскопия, эндокринология, ультразвуковая диагностика, урология, восстановительная медицина, клиническая микология, лабораторная микология, по применению методов традиционной медицины по гипер-(гипо) барической оксигенации, по оказанию скорой трансфузиологической помощи, по предварительным и периодическим медицинским осмотрам, по профилактической медицине, по специальности бактериология, эпидемиология вирусология, * косметология (терапевтическая, хирургическая). * Медицинская помощь по терапевтической и хирургической косметологии оказывается по медицинским показаниям, по направлению врача при изменениях внешности вследствие травмы или заболевания.


19.04.2017; 22:05
хиты: 78
рейтинг:0
Общественные науки
экономика
вычислительная экономика
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь