Концепции.
1. Одной из наиболее детально и глубоко проработанных концепций обеспечения безопасности труда (полетов) является модель Ризона, известная как модель «швейцарский сыр». Д. Ризон считает, что авиационные происшествия и инциденты редко обусловлены исключительно ошибками или небрежностью со стороны операторов передней линии, к которым он причисляет летчиков, диспетчеров управления воздушным движением (УВД), механиков.
В модели Д. Ризона выделены следующие 5 пластов (
1. Пласт «принимающие решение» наиболее удален от работников передней линии (летчиков и др.). Этот пласт содержит «архитекторов и менеджеров высокого уровня», функция которых — установить системную стратегию и философию. На этом уровне может быть неправильно определена стратегия относительно обеспечения безопасности и получаемой прибыли. Установка на максимальное улучшение финансовой картины корпорации может иметь неблагоприятный резонанс в области обеспечения безопасности. Такое решение есть латентное нарушение.
2. Пласт «линейное руководство» отвечает за реализацию принятых решений. Когда эти решения и разработки внедряются не в столь оптимальном виде, то также формируется латентное нарушение.
3. Пласт «непременных условий» — это состояние авиатехники и экипажей, программа тренировок и др. Несовершенство авиатехники, недостаточная подготовка летного состава, плохие процедуры являются примером латентных нарушений, которые могут позднее взаимодействовать с другими нарушениями и угрожать безопасности полетов.
4. Пласт «производственная деятельность» включает действия операторов передней линии (летчиков, диспетчеров УВД, механиков). Здесь совершаются ошибочные действия — активные отказы, по терминологии Д. Ризона.
5. Пласт «защитные средства» — это дисциплина летчика, уровень тренировки, контрольно-опросные листы, средства предупреждения (сигнализация) и другие «ошибко-вылавливающие методы». Часто использование последних свидетельствует об их эффективности, но, с другой стороны, может маскировать присутствие латентного нарушения.
2. Другие аналогичные модели (Хелмрича, SHEL), разработанные в рамках анализа факторов безопасности полетов авиации, постулируют идею того, что непосредственная ошибка человека есть «вершина айсберга», заключительное событие в цепи предпосылок неправильного действия, в допущении которого косвенно виноваты все факторы, участвовавшие в организации производства. Модель Э. Эдвардса разработана в 1972 г. (позднее усовершенствованная Ф.Хоукинсом) и известна больше как модель SHEL.
Здесь используются следующие условные обозначения:
S — означает обмен информацией между летчиком и поддерживающими системами, куда входят руководства, требования эксплуатационных документов, контрольно-опросные листы и т.д.;
Н — включает любые физические и психические взаимодействия между летчиком и самолетом, которые определяются конструктивными ограничениями, конструкцией и расположением органов управления, приборов, кресел и т.п.;
Е — это окружающая среда — внутренняя (сюда входят факторы, определяющие комфорт в кабине: температура, влажность, освещенность, шум, вибрация, характеристики газовой среды и т.д.) и внешняя;
L — характеризует природу взаимодействия и связи в экипаже, такие как голосовая (фразеология, содержание речи, языковой барьер, обратная связь), невербальные (неречевые) ключевые сигналы, трудовые отношения и т. п.
3. Современный этап в развитии методологии изучения причин АП отечественными специалистами связан с именем Анатолия Григорьевича Шишова, опубликовавшего в 1960 г. свой труд «Медицинское изучение и предупреждение летных происшествий», в котором он показал этапность в развитии АП, выделив три из них:
- первый этап — возникновение аварийной ситуации;
- второй этап — действия летчика в возникшей аварийной ситуации; -
- третий этап — последствия аварийной ситуации для членов экипажа и авиационной техники.
методы анализа ошибочных действия работника
Экспериментальный метод применяется в том случае, если необходимо воспроизвести ситуацию (или ее значимые компоненты) совершения аварии или катастрофы
комплексному методу, осуществляемому на основе теоретических концепций, призванных упорядочить и систематизировать все разнообразие причин, влияющих на безопасность труда.
основные классы причин совершения ошибочных действий.
1. Характеристики субъекта труда (личности работника), неблагоприятные изменения которых выступают в качестве непосредственных причин совершения ошибочного действия.
- Нарушение потребностно-мотивационной сферы включает в себя: искажение потребности; снижение мотивации на работу, выполняемую задачу; искажение мотивации текущей деятельности и цели.
- Нарушение (снижение или полная потеря) работоспособности
- Индивидуальные особенности работника. Недостаточная профессиональная готовность включает слабые теоретические знания, несформированность умений и навыков выполнения профессиональных задач, несоответствие подготовки уровню сложности задания. Несовершенство профессионально важных качеств — это: недостаточно развитое мышление, низкое качество внимания и памяти, эмоциональная неустойчивость, недостаточная сенсомоторная координация, сниженная устойчивость к факторам труда и др.
2. II. Характеристики объекта и предмета труда, обусловлен- ные эргономическими недостатками техники и свойств внешней среды, с которыми взаимодействует работник.
Несовершенство эргономических характеристик технических средств включает:
- недостатки приборов (аварийных сигнализаторов) и их расположения (блики, затемнения, масштаб шкалы, вид, объем и форма представления информации и т.д.);
- недостатки органов управления и их размещения (недосягаемость, затрудненность воздействия и т.д.);
- недостатки освещенности в кабине; и тд.
3 . Характеристики организации труда. В данную категорию факторов входят:
- регламентирующие документы. расплывчатые формулировки наставлений, руководств, инструкций становились факторами, внесшими свой весомый «вклад» в развитие аварийной ситуации.
- - средства и методы работы. Они должны обеспечивать выполнение всех производственных заданий во всех режимах функционирования системы
- - организация работы, несовершенство взаимодействия в бригаде, группе, экипаже.
4. Условия труда. В наибольшей мере этот класс ошибок относится к работе, сопряженной с экстремальными воздействиями на работника.
