Понятие о внутренней картине болезни. Факторы, определяющие внутреннюю картину болезни: характер болезни; обстоятельства, в которых протекает болезнь; особенности преморбидной личности; прошлое больного и его личный опыт.

Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом и его личность.  Даже самое банальное заболевание или удаление зуба могут серьезно влиять на нас — вызывают опасения и тревогу, приводят к плохому настроению, заставляют уделять себе больше внимания. Эти реакции на болезнь обобщают терминами переживание и поведение человека во время болезни.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении ВКБ:

1. Телесные ощущения общего и местного характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.
2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию, связанную с процедурами, приемом препаратов, общением с медперсоналом, перестройкой отношений с близкими и коллегами.

Если сказать обобщенно, первая – это биологическая составляющая со всеми вытекающими, а вторая – психологическая.

В структуре внутренней картины болезни иногда выделяют 4 уровня:

Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный (чувствительный) уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

Эмоциональная  сторона  болезни  —  связана  с  различными  видами
эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

Интеллектуальная    сторона    болезни    (рационально-информационный
уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и его последствиях;

Волевая    сторона    болезни    (мотивационный    уровень)    связана    с
определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На содержание и степень выраженности субъективного переживания влияют следующие  факторы:

Характер болезни,

Обстоятельства, в которых протекает болезнь,

Особенности преморбидной личности: возраст, пол, профессия, особенности личности и темперамента,

Прошлое больного, его личный опыт.

Характер болезни. Особенности болезни определяет острая она или хроническая, требую­щая амбулаторного или стационарного лечения, кон­сервативного или хирургического вмешательства, имеются ли сильные боли, ограниче­ние подвижности, неприятные косметические симп­томы и т. д. Все это влияет на эмоциональную сферу больного, его психологические особенности, поведение, отношение к лечению.

2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь, включающие следующие факторы, определяющие психологию больного и его отношение к болезни:

а) проблемы и неуверенность, которые приносит с со­бой болезнь: Чем я болен? Говорит ли мне врач правду? Смогу ли я дальше прокормить семью? и т.д.;

б) среда, в которой протекает болезнь (домашняя об­становка, если она спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в боль­ницу часто действует удручающе);

в)  причина болезни: считает ли больной виновником заболевания себя или других (если больной хотя бы косвенно виноват сам, то он обычно проявляет больше усилий к выздоровле­нию; если виновником заболевания являются дру­гие, то процесс выздоровления несколько затяги­вается).

Особенности преморбидной личности (т. е., какой она была до заболевания), оказывающие влияние на внутреннюю картину болезни:

а) Возраст. Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и ста­новления определенного типа реагирования на нее. Для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний, распределение болезней по социально-психологичес­кой значимости и тяжести.

    В детском возрасте на первое место выходит первосигнальная сторона болезни и ситуация вокруг нее: боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с люби­мой мамой и т. д. Дети смотрят на болезнь глазами взрослых. Собственной оценки происходящего дети младшего возраста не имеют. У детей младшего школьного возраста она недостаточна и только в пубертатном периоде приближается к оценке взрослых. Однако дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, легко переключаются на новую ситуацию, что нужно использовать при их лечении.

    В молодом возрасте (18-30 лет) чаще встречается переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидности. Больные тяжело реагируют на госпитализацию, сильно переживают из-за косметических дефектов и сексуальных нарушений.

    В среднем возрасте (31-59 лет) на первый план выступают опасения последствий. Опасения могут касаться событий, являющихся следствием болезни непосредственно сейчас (Что сейчас происходит на моей работе? Кто оперирует моего больного?) или  событий, которые могут возникнуть через некоторое время  (проблема взаимоотношений в се­мье, переход на другую работу и т. д.). Люди зрелого возраста психологически более тяжело реагируют на хронические заболевания и заболе­вания, ведущие к инвалидности. Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности, такие как потребность в благополучии, бла­госостоянии, независимости, самостоятельности. Само удов­летворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инва­лидности болезни.

    В предстарческом возрасте (60-74 года) снижается адаптация организма, нередко встречаются депрессивные, тревожные состояния, сопровождающиеся навязчивыми страхами, которые накладываются на переживания кризиса «конца жизни». Это переживания ухода на пенсию, меньшей востребованности, уменьшения общения, изменения внешности и т.д. Сочетание этих переживаний с тревогами о болезни усиливают проявления навязчивой тревожности, депрессии, эмоциональных расстройств.

    В старости (75-89 лет) наблюдаются возрастные изменения личности, которые нередко усиливаются болезнью. В этом возрасте для больных характерно снижение активности, эмоционального фона, ригидность, упрямство, эмоциональное застревание.  На восприятие болезни в старости накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Тяжесть заболевания чаще переоценивается, однако в ряде случаев наблюдается недооценка тяжести состояния из-за снижения критики.

Таким образом, расхождение между субъективной оценкой болезни и ее объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте.

б) Пол индивида также определяет субъективное восприятие болезни. Женщины внешне более подвер­жены страху, жалости к себе, в большей мере колеб­лются между безнадежностью и оптимизмом. Муж­чины, на первый взгляд, относятся к своей болезни более рассудительно. Однако внешние проявления и особенно сло­весные выражения не всегда соответствуют внутрен­нему переживанию. Мужчины  часто значительно труднее переносят болезнь, чем женщины, и более подвержены стрессорным воздействиям. К особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно отнести такие, как лучшая пе­реносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности. Это вполне может объясняться психофизиологическими особенностями пола, а также и психологическими тради­циями роли женщины и мужчины в определенных об­щественных отношениях и культурах.

в) Профессия. Че­ловек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудо­способность. При этом значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

Например. Актер или певец может психологически бо­лее тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с тем, как существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения про­фессиональных обязанностей. Так для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, бо­лее значимым может оказаться скорее остеохондроз позво­ночника, нежели депрессия. А для человека творческой про­фессии -  наоборот, депрессия может оказаться более значимой, чем остеохондроз. Вероятно, что альпинист более остро будет переживать гипертоническую болезнь и цереб­ральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте.

г) Особенности личности и темперамента включают следующие характеристики:

    Экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль и другие внешние раздражители. По мнению известного пси­холога Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно, чем интроверты. Разное восприятие ощущений у людей зависит от различ­ных порогов чувствительности. Например, у одно­го человека в силу его психофизиологических особеннос­тей может быть низкий порог болевой чувствительности, и он испытывает боль при небольшом повреждении или воздействии извне. А у дру­гого - высокий порог, он чувствует боль только при серьезном повреждении. Часто порог болевой чув­ствительности может коррелировать с уровнем эмоцио­нальности. Установлено, что более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

    Эмоциональная реактивность. Эмоцио­нальные больные более подвержены страху, трево­ге, больные колеблются между безнадежностью и оптимизмом; довольно спокойные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни бо­лее рассудительно.

    Характер и шкала ценностей — люди с повышен­ным чувством ответственности и долга по отноше­нию к семье и обществу стараются выздороветь быстрее, люди же с низкой степенью ответствен­ности по отношению к близким часто используют болезнь для своей выгоды и пользы.

    Мировоззрение - ценностные ориентации челове­ка, его морально-нравственные критерии и другие, соци­ально обусловленные феномены. Психологические реакции на заболевание разнятся у глу­боко верующих людей и атеистов. Верующие люди психологически более адекватно относятся к болезням, веду­щим к смерти, а атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют.

    Образование и культура человека. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицатель­ным в психологическом отношении оказываются крайнос­ти. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые, и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться, в одном случае это будет связано с недостатком информированности, знаний, а в другом случае — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней. Медицинская сознательность пациента проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой соб­ственной ситуации.

Прошлое больного. Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. На настоящее оказывает воздействие прошлый опыт и прошлые переживания, впечатления:

    Перенесенные заболевания, операции, смертельные случаи в семье, пе­чальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи. Болезнь рож­дает страх перед неизвестностью, поэтому часто больной прибегает к опы­ту прошлого. Стра­дающие глаукомой боятся слепоты, подверженные голов­ным болям — опухоли мозга, а при болезнях желудка и кишечника — рака.

    Семей­ное воспитание. В частности, воспитание отношения к болезням, способам переносимости болезней, и т.д. Можно привести две противоположные семейные тра­диции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоичес­кая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок по­стоянно поощряется за поведение, направленное на само­стоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция — фор­мирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к со­стоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезнен­ных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания, ребенок приучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления. Можно сказать, что семейные традиции определяют сво­еобразную иерархию болезней по степени их тяжести. На­пример, к наиболее тяжелым болезням могут относиться не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онколо­гического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Таким образом, болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для него особое положение среди близ­ких людей, иное положение в обществе.