Под расстройствами личности или психопатиями понимают стойкую непрогредиентную патологию личности в целом, в результате ее неправильного, искаженного формирования, которая проявляется в эмоционально-волевой сфере и поведении и приводит к нарушению социальной адаптации.
Иногда психопатию упрощенно определяют как аномалию характера. Очень образна характеристика психопатий, данная К. Шнайдером: «психопатические личности – это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают они сами или окружающие».
Психологические концепции психических расстройств опираются на теории личности, каждая из которых описывает личностную структуру, развитие личности и свой взгляд на психопатологию.
Психологические концепции.
Психодинамический подход, делающий акцент на раннем развитии и психологических конфликтах. В соответствии с психоаналитической теорией индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.
Поведенческие теории, согласно которым расстройства связаны с процессом обусловливания и неадекватным подкреплением;
Когнитивные концепции - ведущее значение в возникновении расстройств имеет когнитивная переработка информации;
Гуманистические теории видят причину расстройств в блокировании естественной потребности человека к самоактуализации;
Экзистенциальная парадигма, предполагающая, что расстройство личности – следствие неспособности индивида ответить на основные вопросы своей жизни и принять естественные ограничения человеческого существования;
Системный подход, рассматривающий нарушение коммуникации в системе (семье, например) как основной предрасполагающий фактор в возникновении психических и личностных расстройств.
Виды и принципы классификации расстройств личности.
Выделение сопоставимых типов расстройств личности затруднено особым положением психопатий среди других нозологических форм. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Существуют классификации, основанные на социально-ориентировочных критериях (Крепелин), на клинических особенностях личностных расстройств (Попов Е.А., 1959; Schneider K., 1923; Leonhard K., 1961), а также смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических характеров (Ганнушкин П.Б., 1933), Предпринимались попытки делить психопатические личности в соответствии с принципами учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности (Кербиков О.В.).
Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп:
возбудимые; безудержные (неустойчивые); импульсивные (люди влечений); чудаки; лжецы и обманщики (псевдологи); враги общества (антисоциальные); патологические спорщики.
В этой классификации одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие - по социально-психологическим или чисто социальным критериям.
В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Эта классификация построена по описательно-психологическому принципу.
Гипертимики - уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.
Депрессивные - пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.
Неуверенные в себе - внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.
Фанатичные - экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики.
Ищущие признания - тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам.
Эмоционально лабильные - лица, склонные к неожиданным сменам настроения.
Эксплозивные - вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.
Бездушные - лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.
Безвольные - неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.
Астенические - лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.
В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, - это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.
Циклоиды - простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Они общительны, приветливы, добродушны, веселы, в тоже время могут быть спокойными, грустными, мягкими.
У шизоидов, по E. Kretschmer, различают "внешнюю сторону" и "глубину". Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость - такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений - это никому недоступно, все это только для них одних.
В пределах каждой конституциональной группы существуют различные варианты патологических характеров. Циклоидам характерны различные соотношения между повышенным - веселым и депрессивным - грустным аффектом. Шизоидам свойственны различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью).
Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров
В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П.Б. Ганнушкина (1933). П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, группа истерических характеров, неустойчивые, антисоциальные, конституционально глупые.
В этой классификации используется клинико-описательный критерий (неустойчивые, астенические и др.), ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider и выделяется конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П.Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.
При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход развивался О.В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психопатий: конституциональные ("ядерные") и нажитые.
К "ядерным" психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности.
Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния.
По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются.
Клинические варианты психопатий
Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий - шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10.
Роль психотерапии при психопатиях определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1985; Семке В. Я., 1992, 1996). Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии, соответствовать типу личности. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д.
Другой параллельный путь должен опираться на развитие личности, становление душевной зрелости, механизмы личностного роста. Этот путь ведет к нормализации характера, формированию механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, ранее ведущей к декомпенсации. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме, которая позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение. По мнению Лион и др. (Lion J. et al., 1977), главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего, объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.
Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.
Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (Бурно М. Е., 1999). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. М. Е. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом:
1) возвращение собственной индивидуальности,
2) катарсис,
3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству.
Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999, и др.).
Психотерапевтическая работа при психопатиях требует времени. Наиболее эффективен будет такой подход, при котором проводится полный курс психотерапии, после которого больной продолжает жить в естественной среде без поддерживающей психотерапии, регистрируя своё состояние, настроение, характер отношения со средой. В дальнейшем проводится анализ результатов работы, особенно их неудачных фрагментов. Проводится повторная проработка ситуаций, где больной декомпенсировался. На фоне такой работы важно формировать мотив к зрелости, душевной солидности, личностного роста.
