ЭКЗЕМА - хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи. Проявляется эволюционным полиморфизмом высыпаний, наиболее характеры пузырьки. Вызывается экзогенными и эндогенными факторами.
Ведущая роль в патогенезе экземы принадлежит иммунному воспалению в коже. Как правило, экзема характеризуется:
• поливалентной сенсибилизацией и аутосенсибилизацией,
• сопровождается нарушением равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы,
• изменением функционального рецепторного аппарата кожи,
• нейроэндокринными сдвигами,
• нарушением функции пищеварительного тракта,
• обменных процессов,
• трофики тканей.
У детей экзема обусловлена полигенным многофакторным наследованием с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов.
Единой классификации экземы не существует. Выделяют:
• экзему истинную
o дисгидротическая,
o пруригинозная,
o роговая,
o потрескавшаяся,
• микробную экзему
o нуммулярная,
o паратравматическая,
o микотическая,
o интертригинозная,
o варикозная,
o сикозиформная,
o экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин;
• себорейную экзему,
• детскую экзему,
• профессиональную экзему.
Каждая из них протекает остро, подостро или хронически.
Острая стадия экземы характеризуется:
• эритемой,
• отёком,
• везикуляцией,
• мокнутием,
• наличием корок;
подострая:
• эритемой,
• лихенификацией,
• чешуйками и экскориациями;
хроническая:
• эритемой,
• выраженной лихенификацией,
• послевосиалительной гипер- и гипопигментацией.
Гистологически при экземе выявляют:
• спонгиоз,
• акантоз,
• паракератоз,
• расширение сосудов дермы с инфильтрацией различными видами клеток.
Экзема истинная (идиопатическая) в острой стадии характеризуется везикулами, активной гиперемией и точечными эрозиями с мокнутием («серозные колодцы»), серозными корками, экскориациями, реже - папулами и пустулами (со стерильным содержимым). Границы очагов нечёткие. Процесс симметричный, чаше локализуется на лице и конечностях с чередованием участков здоровой и поражённой кожи («архипелаг островов»). Может распространяться на другие участки кожного покрова вплоть до эритродермии. Наблюдается зуд различной интенсивности. При переходе в хроническую стадию нарастает инфильтрация, гиперемия становится застойной, появляются лихенификация и трещины. Нередко осложняется пиогенной инфекцией (экзема импетигиозная).
Экзема дисгидротическая проявляется пузырьками размером с маленькую горошину (иногда многокамерными) в области боковых поверхностей пальцев, ладоней и подошв на фоне незначительной гиперемии. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуются эрозии с мокнутием и серозные корки. Гиперемия может усиливаться и распространяться на тыльные поверхности кистей и стоп. Беспокоят интенсивный зуд и жжение. Течение хроническое, упорное.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• дисгидрозом,
• эпидермофитией стоп,
• пустулёзным псориазом ладоней и подошв,
• пустулёзным бактеридом Эндрюса,
• хроническим актодерматитом Аллопо.
Экзема пруригинозная характеризуется мелкими зудящими папуловезикулами на плотном основании, не вскрывающимися и не образующими корок. Излюбленная локализация - лицо, разгибательные поверхности конечностей, локтевые и коленные сгибы, половые органы.
Течение хроническое, с развитием на фоне расчесов инфильтрации, сухости, лихенификации. Обострения чаще наблюдаются зимой, ремиссии - летом.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• чесоткой,
• детской почесухой,
• стойкой папулёзной крапивницей,
• Герпетиформным дерматитом Дюринга.
Экзема роговая (тилотическая) проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда глубокими, болезненными трещинами. Течение хроническое, резистентное к лечению.
Дифференциальный диагноз, проводят с:
• псориазом ладоней и подошв,
• рубромикозом,
• эпидермофитией стоп,
• климактерической кератодермией.
Экзема потрескавшаяся - редкая форма экземы у пожилых людей на фоне снижения уровня липидов кожи врождённого характера, неблагоприятных особенностей окружающей среды (сухой климат, холодные ветра), применения обезжиривающих кожу средств. У молодых людей может ассоциироваться с ВИЧ-инфекцией.
Клинически проявляется гиперемией, шелушением, поверхностными, красного цвета трещинами, напоминающими «трещины на фарфоровой вазе». Обычно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (чаще голеней). Зуд иногда носит генерализованный характер.
Течение хроническое, обострения, как правило, наблюдаются зимой, ремиссии - летом.
Дифференцируют с:
• микседемой,
• лимфомой.
Экзема микробная отличается моновалентной сенсибилизацией (к инфекционному агенту). Клинически проявляется асимметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными корками; после снятия корок обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов чёткие, очерчены бордюром из отслаивающегося эпидермиса, по периферии - отдельные пустулы и гнойные корки («отсевы»), а также эрозии и экскориации. Зуд интенсивный. Затем вокруг первичного очага высыпают микровезикулы, папулы, что способствует постепенному стиранию его границ и происходит трансформация в истинную экзему.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• псориазом,
• лимфомой кожи.
Экзема нуммулярная проявляется овальными или округлыми очагами диаметром до 1-3 см с чёткими границами. Кожа в них отёчна, гиперемирована, с наличием папул, везикул и каплевидного мокнутия. Отдельные очаги могут сливаться в бляшки, которые, разрешаясь в центре, приобретают кольцевидную форму. Чаще очаги локализуются на разгибателыюй поверхности конечностей (голеней), верхней части туловища. Беспокоят жжение и зуд.
Течение хроническое, с тенденцией к симметричному распространению.
Абортивной формой нуммулярной экземы является экзематид - эритематозно-сквамозные пятна округлой, овальной или неправильной формы с чёткими границами и зудом. При поскабливании в очаге появляются точечные эрозии с капельками серозного экссудата.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• бляшечным парапсориазом,
• розовым лишаем,
• себорейной экземой.
Экзема паратравматическая и экзема микотическая развиваются соответственно на фоне травматического и микотического поражения кожи. Клинически не отличаются от микробной экземы.
Экзема интертригинозная характеризуется очагами гиперемии с чёткими границами, расположенными в складках кожи (подмышечных, межъягодичных, паховых, межпальцевых, шеи, половых органов). На этом фоне часто возникают мацерация, эрозии, признаки инфицирования, которые иногда распространяются за пределы складок.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• кандидозом,
• паховой эпидермофитией,
• эритразмой,
• опрелостью,
• рубромикозом,
• псориазом,
• хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли.
Экзема варикозная развивается вторично по отношению к венозной гипертензии нижних конечностей. Обычно локализуется на боковых поверхностях голени и голеностопных суставах. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Быстро развивающаяся варикозная экзема (после глубокого венозного тромбоза) характеризуется отёком поражённого участка кожи, повышением его температуры, признаками микробной экземы. При постепенном развитии варикозной экземы (на фоне варикозного расширения вен голени) возникают:
• отёк,
• пурпура,
• гемосидероз,
• диффузная иигметация,
• болезненные язвы с чёткими границами,
• мелкие участки атрофии и депигментации.
Беспокоит интенсивный зуд. Течение хроническое. Рецидивы часто возникают после нерациональной местной терапии и контакта с водой.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• контактным дерматитом,
• нуммулярной экземой,
• псориазом,
• гипертрофическим красным плоским лишаем,
• болезнью Шамберга.
Экзема сикозиформная развивается на фоне сикоза, осложненного экзематизацией. Локализуется на верхней губе, бороде, в подмышечной области, на лобке. Характеризуется возникновением фолликулярных пустул, пронизанных в центре волосом, на фоне разлитой гиперемии, а также экзематозными «колодцами», развитием лихенификации и интенсивным зудом. Течение хроническое, часто рецидивирующее.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• сикозом,
• глубокой трихофитией.
Экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин нередко возникает после травматизации сосков при вскармливании или в результате осложнений чесотки. Характеризуется очагами поражения красного цвета, покрытыми чешуйко-корками, трещинами с участками мокнутия. Течение хроническое, рецидивирующее, трудно поддающееся лечению.
Дифференцируют экзему сосков с:
• болезнью Педжета,
• чесоткой.
Экзема себорейная часто ассоциируется с наличием в очагах поражения Pityrosporum ovale. Себорейная экзема также является одним из маркеров СПИДа.
Поражаются волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей. На волосистой части головы на фоне сухой гииеремированной кожи возникает большое количество серых отрубевидных чешуек, иногда - серозно-гнойные корки, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность. Границы очагов чёткие, волосы склеены. В складках кожи отёк, гиперемия, мокнутие, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов - жёлтые чешуйки или чешуйко-корки. На туловище и конечностях появляются желто-розовые шелушащиеся пятна с чёткими границами, в центре очагов - иногда мелкоузелковые элементы.
Дифференциальный диагноз проводят с:
• псориазом,
• болезнью Девержи,
• аллергическим дерматитом,
• розовым лишаем,
• себорейной пузырчаткой,
• бляшечным парапсориазом,
• дискоидной красной волчанкой.
Экзема у детей проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы. Признаки экземы у детей (обычно перекормленных и пастозных) возникают в возрасте 3-6 месяцев.
Очаги поражения симметричные, границы их нечёткие. Кожа в очагах поражения гпперемирована, отёчна, на этом фоне располагаются микровезикулы и участки мокнутия в виде колодцев, а также желто-бурые корки, чешуйки, реже папулы. Вначале поражаются щеки и лоб (носогубный треугольник остается интактным), затем процесс распространяется на волосистую часть головы, ушные раковины, шею, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, туловище. Дети страдают от зуда и бессонницы.
Клиническая картина себорейной экземы может развиться уже на 2-3-й неделе жизни на фоне пониженного питания. Сыпь локализуется на волосистой части головы, лбу, щеках, ушных раковинах, в заушных и шейных складках. Представлена участками гиперемии, инфильтрации, шелушения с экскориациями, но без папуловезикулёзных элементов и мокнутия. Кожа в складках мацерирована, за ушными раковинами - трещины. Иногда экзема проявляется признаками микробной и нуммулярной или интертригинозной экземы.
У детей с нарушением функции пищеварительного тракта отмечается смешанная форма экземы. Наряду с эритемой, отёком, микровезикулами, мокнутием и корками в области щек для нее характерны гиперемия и шелушение волосистой части головы, лба и заушных складок. На туловище и конечностях эритематозно-сквамозная сыпь сочетается с микровезикулами и мокнутием.
Течение экземы хроническое, рецидивирующее, нередко с трансформацией в атопический дерматит.
Дифференциальный диагноз:
• при истинной экземе проводят с атопическим дерматитом,
• при себорейной - с псориазом,
• при микробной экземе - с аллергическим дерматитом, стрептодермией.
В последнее время детская экзема отождествяется с атопическим дерматитом младенческой и детской фазы.
Экзема профессиональная - аллергическое заболевание кожи вследствие контакта с раздражающими её веществами в условиях производства. Обычно развивается в результате моновалентной сенсибилизации вслед за профессиональным аллергическим дерматитом. Поражаются открытые участки кожи: тыльные поверхности кистей, предплечья, лицо, шея, реже голени и стопы. Со временем появляются признаки, характерные для истинной экземы.
Течение профессиональной экземы длительное, но регресс быстро наступает после устранения контакта с производственным аллергеном. Каждое новое обострение протекает тяжелее.
Диагноз профессиональной экземы устанавливается профпатологом на основании анамнеза, клинических проявлений, течения заболевания, выяснения условий работы и этиологического фактора болезни. Повышенная чувствительность к производственным аллергенам выявляется с помощью кожных проб или in vitro (резко положительной РТМЛ и др.).
Дифференциальный диагноз проводят с:
• профессиональным дерматитом
• токсидермией.
Больного профессиональной экземой необходимо перевести на работу вне контакта с производственными аллергенами, раздражающими кожу веществами, неблагоприятными физическими факторами; при упорном течении профессиональной экземы больного освидетельствуют для определения инвалидности по профзаболеванию с ежегодным переосвидетельствованием.
Лечение экземы комплексное:
• ликвидация нервных, нейроэндокринных нарушений,
• санация очагов хронической инфекции,
• гипоаллергическая диета.
• седативные средства,
• транквилизаторы,
• нейролептики,
• антидепрессанты.
• противогистаминные препараты - внутримышечно или внутрь в течение 7-10 дней, противогистаминные препараты непрямого действия (задитен, перитол).
• Противовоспалительное и противогистаминное действие оказывает этимизол,
• антибрадикининовое - реопирин или пирабутол (вводят внутримышечно по 5 мл через день, на курс 5-10 инъекций),
• назначают также мефенамовую кислоту, индометацин.
• При тяжёлых, распространённых формах экземы назначают внутрь кортикостероидные гормоны (преднизолон 20-40 мг/сут с последующим снижением и отменой); внутримышечно вводят кортикостероидные препараты продленного действия (дипроспан) 1 раз в 2-4 недели.
• Иммунокорригирующие средства (декарис, тактивин, тималин, диуцифон, метилурацил, пентоксил и др.) применяют под контролем иммунограммы.
В острой стадии экземы назначают
• гемодез,
• мочегонные средства.
При хронической экземе с инфильтрацией и лихенификацией -
• пирогенал,
• продигиозан,
• аутогемотерапию.
Для улучшения микроциркуляции применяют
• ксантинола никотинат,
• теоникол,
• реополиглюкин.
В тяжёлых случаях показаны
• гемосорбция,
• плазмаферез,
• эффективна энтеросорбция.
В период ремиссии с целью стимуляции выработки антител к гистамину проводят
• курс лечения гистоглобулином.
При изменениях пищеварительного тракта назначают
• ферментные препараты,
• эубиотики.
Физиотерапевтические методы:
• эндоназальный электрофорез и ультрафонофорез лекарственных препаратов,
• диадинамические токи,
• УФ-облучение (субэритемные или эритемные дозы),
• УВЧ-терапия,
• низкочастотное магнитное поле,
• оксигенотерапия,
• Букки излучение,
• лазерное излучение небольшой интенсивности,
• аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей,
• иглорефлексотерапия.
Наружное лечение:
• при острой мокнущей экземе применяют примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра и др.,
• после прекращения мокнутия - масляные, водные или водно-спиртовые болтушки,
• затем пасты или охлаждающие кремы (с 1-10% ихтиола; с 5-20% нафталана; с 2-5% серы; с 2-5% дёгтя; с 1-2% борной кислоты и др.)
• или кремы и мази с кортикостероидными гормонами.
• При выраженной инфильтрации и лихенификации используют мази с кератопластическими средствами (5-20% нафталана, 5-10% АСД-3 фракция, 2-5% дёгтя или 3-10% ихтиола).
При себорейной экземе на кожу волосистой части головы ежедневно наносят
• антисеборейные шампуни (с дёгтем).
• 5% серную мазь,
• 2% салициловую мазь,
• 1% борную мазь,
• кремы и мази и лосьоны с кортикостероидами.
При микробной экземе назначают
• кортикостероидные мази, в состав которых входят противомикробные средства,
• мазь Вилькинсона,
• паста с 5% АСД,
• анилиновые красители,
• жидкость Кастеллани.
При выраженном гиперкератозе -
• мази кортикостероидные мази с салициловой кислотой,
• 2-6% салициловый вазелин.
При интертригинозной экземе -
• кортикостероидные мази, в состав которых входят противомикробные средства,
• анилиновые красители,
• в лёгких случаях -присыпки (танино-цинковая, борно-таниновая).
При дисгидротической экземе -
• ванночки с перманганатом калия 1:10000 (38 °С), после чего пузырьки вскрывают стерильной иглой,
• эрозии тушируют анилиновыми красителями.
При пруригинозной экземе -
• препараты дёгтя, серы, нафталана в смеси с кортикостероидными мазями.
При роговой экземе, ассоциированной с климактерическими проявлениями -
• гель с 0,06% эстрадиолом,
• горячие ванны,
• 2-6% салициловый вазелин.
При потрескавшейся экземе -
• кератолитические мази (2% салициловая, серно (2-5%) - салициловая (2%)) сочетают с кортикостероидными.
При варикозной экземе
• язвы очищают компрессами с 0,05% хлоргексидином, 10% димексидом, протеолитическими ферментами (химотрипсин и др.).
• Для заживления язв применяются
o раствор «Куриозин»,
o крем «Аргосульфан»,
o мазь «Ируксол»',
o 5% линимент дибунола,
• края язв тушируют 10-20% раствором нитрата серебра.
Для профилактики экземы важное значение имеют соблюдение правил личной гигиены, рациональное лечение очагов пиодермии, микоза стоп, аллергического дерматита, микротравм, варикозных язв голеней, а также заболеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний.
Больным экземой рекомендуется молочно-растительная диета. Запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых, недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенами, не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье.
В профилактике экземы у детей важное значение имеют дегельминтизация, санация очагов хронической инфекции, рациональный режим питания беременных.
Профилактика профессиональной экземы предусматривает улучшение санитарно-технических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве, обеспечение рабочих средствами индивидуальной зашиты кожи, в том числе и дерматологическими.
Больные экземой подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога с периодическим клинико-лабораторным обследованием и консультацией смежных специалистов
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Экзема (от греч. Ekzeо – вскипаю) - острое или хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов и характеризующееся появлением полиморфной сыпи, острой воспалительной реакцией, обусловленной серозным воспалением кожи, и сильным зудом.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Экзема развивается в результате комплексного воздействия этиологических и патогенетических факторов, в том числе нейроэндокринных, метаболических, инфекционно-аллергических, вегето-сосудистых и наследственных. Заболевание вызывается экзогенными (бактериальными и грибковыми инфекционными агентами, химическими веществами, физическими факторами, лекарственными средствами, пищевыми продуктами и др.) и эндогенными факторами (антигенными детерминантами микроорганизмов из очагов хронической инфекции).
Генетическая предрасположенность определяет нарушение иммунной регуляции, функции нервной и эндокринной систем. При экземе отмечают полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. При заболевании одного из родителей (преимущественно матери) вероятность развития экземы у ребенка составляет около 40%, при наличии заболевания у обоих родителей – 50-60%. Важное патогенетическое значение в развитии и дальнейшем течении экземы, особенно у детей, имеет патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, сопровождающаяся ферментопатиями, дискинезиями, нарушением мембранного пищеварения и всасывания. Несостоятельность кишечного барьера, наиболее характерная для детей раннего возраста, приводит к всасыванию в кровь недостаточно переваренных продуктов, в том числе нерасщепленного белка.
В структуре кожной патологии экзема составляет 30-40%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
L30.0 Монетовидная экзема
L30.1 Дисгидроз (помфоликс)
L30.2 Кожная аутосенсибилизация (экзематозная)
L30.3 Инфекционная экзема
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В зависимости от особенностей клинической картины выделяют следующие формы заболевания:
экзема истинная (идиопатическая, дисгидротическая, пруригинозная, роговая (тилотическая);
экзема микробная (нумулярная, паратравматическая, микотическая, интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин);
экзема себорейная;
экзема детская;
экзема профессиональная.
Каждая из них может протекать остро, подостро или хронически.
Острая стадия заболевания характеризуется появлением на эритематозной и отечной коже везикул, точечных эрозий с мокнутием («серозные колодцы»), серозных корочек, экскориаций, реже — папул и пустул (со стерильным содержимым). Наряду с инволюцией сыпи происходит образование новых элементов, поэтому для истинной экземы типичен полиморфный характер высыпаний. В зависимости от эволюции морфологических элементов выделяют ряд стадий экземы: эритематозную (erythematosa), папулезную (papulosa), везикулезную (vesikulosa), мокнущую (madidans), корковую (crustosa).
Подострая стадия заболевания характеризуется эритемой, лихенификацией, чешуйками и экскориациями.
Хроническая стадия заболевания характеризуется инфильтрацией и усилением кожного рисунка пораженного участка, поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией.
Постоянными признаками экземы являются зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность в очагах поражения.
Истинная экзема (идиопатическая). В острой стадии характеризуется везикулами, гиперемией, точечными эрозиями с мокнутием, серозными корочками, экскориациями, реже – папулами и пустулами. Границы очагов при истинной экземе нечеткие. Процесс симметричный, чаще локализуется на лице и конечностях с чередованием участков здоровой и пораженной кожи («архипелаг островов»). Может распространяться на другие участки кожного покрова вплоть до эритродермии. Наблюдается зуд умеренной интенсивности. При переходе в хроническую стадию заболевания нарастают явления инфильтрации, гиперемия становится застойной, появляются лихенификация и трещины. Нередко процесс осложняется пиогенной инфекцией (экзема импетигинозная).
Дисгидротическая экзема (разновидность истинной экземы) характеризуется появлением на боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже ладоней и подошв зудящих пузырьков, везикул, иногда многокамерных, с плотной покрышкой, величиной с булавочную головку. Располагаясь глубоко в эпидермисе пузырьки, просвечивают сквозь него, напоминая зерна сваренного риса. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуются эрозии с мокнутием и серозные корки, трещины и шелушение.
Пруригинозная экзема характеризуется мелкими, зудящими папуловезикулами на плотном основании, невскрывающимися и не образующими корок, локализующимися на лице, разгибательных поверхностях конечностей, локтевых и коленных сгибах, половых органах. Течение процесса хроническое с развитием на фоне высыпаний инфильтрации и лихенификации.
Роговая (тилотическая) экзема проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда - глубокими, болезненными трещинами. Течение хроническое, часто резистентное к лечению.
Микробная экзема проявляется ассиметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными и серозными корками, после снятия которых обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов четкие, ограничены бордюром из отслаивающегося эпидермиса. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом.
Монетовидная экзема (нумулярная) - разновидность микробной экземы, очаги которой почти всегда имеют округлую форму, четкие границы и локализуются обычно на верхних и нижних конечностях, значительно реже на туловище. Бляшки представляют собой скопление мелких папул, везикул, серозно-гнойных корок, шелушения на фоне эритемы.
Паратравматическая (околораневая) экзема развивается в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, местах неправильного наложения гипсовых повязок. Характеризуется возникновением островоспалительной эритемы, экссудативных папул и/или пустул, образованием корок. Возможно поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях.
Варикозная экзема возникает на фоне варикозной болезни. Развитию заболевания способствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наружная терапия варикозных язв. Очаги поражения локализуются на нижних конечностях, преимущественно в области нижней трети голеней, часто в непосредственной близости с варикозными язвами, участками склерозирования кожи.
Сикозиформная экзема развивается на фоне вульгарного сикоза, при этом процесс распространяется за пределы области оволосения, отмечаются «серозные колодцы», мокнутие и зуд, со временем появляется лихенификация кожи. Процесс, как правило, локализуется на верхней губе, подбородке, подмышечной области, лобке.
Экзема сосков часто является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки, но в некоторых случаях причина заболевания остается неизвестной. Экзема сосков характеризуется развитием на фоне незначительной эритемы слабо выраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозно-геморрагических корок, шелушения, возможно появление трещин и пустул. Экзема сосков обычно имеет двусторонний характер и не сопровождается уплотнением соска.
Себорейная экзема чаще начинается на волосистой части головы. Очаги поражения обычно локализуются в заушных областях и на шее, не имеют четких границ, сопровождаются экссудацией и образованием себорейных корок желтоватого или грязно-серого цвета, выраженным зудом. Процесс развивается на фоне жирной себореи. Характерные признаки заболевания – появление желтовато-розовых эритематозных инфильтрированных пятен с четкими или расплывчатыми границами, мелкопластинчатого шелушения в виде чешуек желтого цвета жирной консистенции. Возможна серозно-гнойная экссудация, когда образуются серозно¬-гнойные влажные, жирные корки. В области волосистой части головы волосы склеены экссудатом, имеются чешуйки и корки.
Экзема у детей проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы. Признаки экземы у детей чаще возникают в возрасте 3-6 месяцев. В клинической картине преобладают процессы экссудации: ярко выражены гиперемия, отечность, мокнутие, наслоение серозных корок. Появляется, так называемый, «молочный» струп или «молочные» корки. Эритематозные очаги имеют блестящую поверхность, горячие на ощупь. Дети страдают от бессонницы и зуда. Течение экземы хроническое, рецидивирующее, нередко с трансформацией в атопический дерматит.
Профессиональная экзема развивается при изменении аллергической реактивности организма под воздействием производственных аллергенов (химических, бактериологических и др.). Профессиональными аллергенами являются аминные отвердители, синтетические клеи, парафенилендиамин, динитрохлорбензол, эпоксидные смолы, фенолформальдегид, пенициллин и полусинтетические антибактериальные препараты, соли тяжелых металлов, скипидар и его производные, соединения ртути, сплавы драгоценных и полудрагоценных металлов и др. При профессиональной экземе развивается реакция замедленного типа к веществу, которое применяется в производстве и является профессиональным аллергеном. Профессиональное заболевание развивается только у тех рабочих, у которых наблюдается изменение реактивности организма. Чаще всего профессиональная экзема развивается на открытых участках кожи, т.е. в местах контакта с раздражителем (лицо, шея, область грудины, тыл кистей, предплечья, голени). При исчезновении этиологического фактора заболевание достаточно быстро разрешается. При развитии поливалентной сенсибилизации устранение этиологического фактора не предупреждает развитие рецидивов. Профессиональная экзема часто сопровождается респираторными изменениями, бронхоспазмом, аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом. Заболевание может являться продолжением профессионального аллергического дерматита, токсикодермии. Больным профессиональной экземой проводится экспертиза трудоспособности и определяется степень инвалидности по профессиональному заболеванию.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. По показаниям и с целью проведения дифференциальной диагностики назначаются следующие лабораторные исследования:
клинические анализы крови и мочи;
биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, триглицериды, общий белок, азот мочевины, креатинин, общий билирубин, глюкоза и др.);
определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом;
аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических IgE/IgG антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения
при вторичном инфицировании - культуральное исследование с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам;
определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхий, токсокар и других в сыворотке крови.
Гистологическое исследование биоптатов кожи проводится по показаниям с целью дифференциальной диагностики. При остром процессе наблюдается спонгиоз, большое количество мелких пузырьков в эпидермисе; внутриклеточный отек в клетках шиповатого слоя; в дерме – расширение сосудов поверхностной сосудистой сети, отёк сосочков и лимфоидно-клеточная инфильтрация вокруг сосудов. При хроническом процессе в дерме наблюдается периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, эозинофилов; в эпидермисе – акантоз, гиперкератоз, паракератоз, незначительный отек.
Диагноз профессиональной экземы подтверждается кожными пробами с предполагаемыми профессиональными раздражителями, аллергологическими, иммунологическими тестами, методами функциональной диагностики.
По показаниям назначаются консультации других специалистов: гастроэнтеролога, психоневролога, аллерголога, терапевта, эндокринолога.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При истинной экземе клиническая картина заболевания типична; в редких случаях истинную экзему необходимо дифференцировать от атопического дерматита, токсидермий, пиодермий, аллергического контактного дерматита.
Дисгидротическую экзему следует дифференцировать от ладонно-подошвенного псориаза, пустулезного бактерида (синдром Эндрюса), дерматомикозов (эпидермофития стоп), дисгидроза, эпидермофитии стоп, пустулезного псориаза ладоней и подошв, пустулезного бактерида Эндрюса, хронического акродерматита Аллопо, в исключительных случаях - от буллезного пемфигоида.
Дифференциальный диагноз пруригинозной экземы проводят с чесоткой, детской почесухой, стойкой папулезной крапивницей, герпетиформным дерматитом Дюринга.
Дифференциальный диагноз роговой экземы проводят с псориазом ладоней и подошв, рубромикозом, эпидермофитией стоп, кератодермией.
Дифференциальный диагноз монетовидной экземы проводят с бляшечным парапсориазом, розовым лишаем, себорейной экземой.
Дифференциальный диагноз паратравматической (околораневой) экземы проводят с контактным дерматитом, псориазом, гипертрофической формой красного плоского лишая, болезнью Шамберга.
Дифференциальный диагноз сикозиформной экземы проводят с вульгарным и паразитарным сикозом.
Себорейную экзему следует дифференцировать от фолликулярного дискератоза Дарье, болезни Девержи, себорейной пузырчатки Сенира-Ашера, псориаза и парапсориаза.
При микробной экземе может потребоваться дифференциальная диагностика со стрептодермией и контактным аллергическим дерматитом, субкорнеальным пустулезом, дерматитом Дюринга, лейшманиозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
прекращение прогрессирования заболевания;
уменьшение зуда;
разрешение высыпаний;
профилактика рецидивов.
Общие замечания по терапии
Лечение экземы начинают с ограничения контактов с выявленными и потенциальными аллергенами и ирритантами. При всех формах экземы назначают общую гипосенсибилизирующую терапию, включающую антигистаминные препараты.
При локализации высыпаний на нижних конечностях и выраженной отечности по согласованию с терапевтом возможно назначение мочегонных препаратов, при нарушении периферического кровообращения: антиагрегантов и венотоников, при эндотоксемии с целью удаления из кишечника аллергенов, нерасщепленных компонентов пищи и патологических метаболитов, образующихся при дисбиозе –энтеросорбенты.
Показания к госпитализации.
наличие островоспалительных явлений, приводящих к утрате трудоспособности.
Схемы лечения.
Медикаментозное лечение.
Системная терапия.
1. Антигистаминные препараты.
В острой стадии экземы применяют антигистаминные препараты I поколения:
акривастин (С) 8,0 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [9,14]
или
клемастин (С) 1,0 мг перорально 2 раза в сутки или 2,0 мг внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [3,9]
или
мебгидролин (С) 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [9,14]
или
хлоропирамин (В) 25 мг перорально 3-4 раза в сутки или 20-40 мг внутривенно или внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 10-20 дней [3,9,14]
или
хифенадин (А) 25 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10-20 дней [9]
или
диметинден (С) 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,6,9,14].
В дальнейшем используются препараты II и III поколений:
лоратадин (А) 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,9]
или
цетиризин (А) 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,9,14]
или
левоцетиризин (А) 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [3,14]
или
дезлоратадин (А) 5 мг 1 раз в сутки перорально в течение 10-20 дней [3,9]
или
фексофенадин (А) 120-180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 10-20 дней [14].
2. Глюкокортикостероидные препараты применяют при наличии выраженного воспаления:
бетаметазон динатрия фосфат+бетаметазона дипропионат (В) 2,0 мг/5,0 мг (1,0 мл) внутримышечно однократно (при необходимости повторяют через 10 суток, но не более 2 инъекций) [1,2]
или
преднизолон (В) 25-30 мг в сутки перорально в течение 5-25 дней; назначении более 7 дней с дальнейшим снижением дозы на 5,0 мг каждые 5 дней до полной отмены препарата [1,2]
или
дексаметазон (В) 0,004-0,008 мг (1,0-2,0 мл) в сутки в течение 3-7 дней [1,2].
3. При выраженном кожном зуде назначают транквилизатор с антигистаминным действием:
гидроксизин (В) 25 мг перорально 2-4 раза в сутки в течение 3-4 недель [9,11].
4. При наличии выраженной экссудации назначают детоксикационную терапию:
натрия хлорид (С) 200-400 мл 2-3 раза в неделю внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, на курс 3-5 вливаний [9]
или
натрия хлорид + меглюмина натрия сукцинат+ калия хлорид +натрия гидроксид +магния хлорид (С) 200-400 мл 2-3 раза в неделю внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, на курс 3-5 вливаний [9].
5. При наличии микробной экземы, вторичного инфицирования, лимфангоита, лимфаденита, повышения температуры применяют антибактериальные препараты:
ампициллин+клавулановая кислота (А) 875 мг+125 мг перорально 2 раза в сутки или 500 мг+125 мг перорально 3раза в сутки в течение 7-10 дней [3,5]
или
доксициклин (А) 200 мг однократно, затем 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7-10 дней [5]
или
левофлоксацин (А) 250 мг или 500 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней [3,4]
или
офлоксацин (А) 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-7 дней [4]
или
цефазолин (А) 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [3,5]
или
цефотаксим (А) 1,0 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7-10 дней [7]
или
цефтриаксон (А) 1,0-2,0 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней [4,5]
или
ципрофлоксацин (А) 250 - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5-7 дней [5].
6. При тилотической экземе в случаях выраженной инфильтрации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии рекомендуется назначение ретиноидов:
ацитретин (В) 10-25 мг в сутки перорально в течение 8-12 недель [5].
Наружная терапия
1. Примочки с 1% раствором танина, 2% раствором борной кислоты, 0,25% раствором серебра нитрата, ванночки с 0,01-0,1% раствором калия перманганата, раствором циндола 1-2 раза в сутки в течение 4-7 дней (D).
2. Антисептические наружные препараты (В) [4]
раствор бриллиантового зеленого, спиртовой 1% наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней
или
фукорцин, спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней
или
метиленовый синий, водный раствор 1%, наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней
или
хлоргексидина биглюконат, водный раствор 0,05% наружно на область высыпаний 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней.
3. Глюкокортикостероидные препараты:
окситетрациклин+гидрокортизон, аэрозоль (В) 2 раза в сутки наружно в течение 5-7 дней [1,2,5]
или
оксициклозоль, аэрозоль (В) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [1]
или
бетаметазона валериат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение 7-20 дней [10, 11]
или
бетаметазон дипропионат, крем, мазь 0,025%, 0,05% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [10, 11]
или
гидрокортизона 17-бутират, крем, мазь 0,1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 2-4 недель [11]
или
клобетазола пропионат, крем, мазь 0,05% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [2, 11]
или
метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение в течение 2-4 недель [10, 11]
или
мометазона фуроат, крем, мазь 0,1% (А) 1 раз в сутки наружно в течение 2-4 недель [10, 11]
или
алклометазона дипропионат, крем, мазь 0,05% (А) 2-3 раза в сутки наружно в течение 10-20 дней [1, 2].
4. По мере стихания острых воспалительных явлений используют пасты, содержащие 2-3% ихтиммол, березовый деготь, нафталанскую нефть, 0,5-1% серу, 2-5% борно-цинко-нафталановую пасту, 2-5% дегтярно-нафталановую пасту (D) [5]. Пасты назначают как самостоятельно, так и в сочетании с глюкокортикостероидами наружного применения.
5. Комбинированные лекарственные средства.
гентамицин+бетаметазон+клотримазол (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [2,10]
или
бетаметазон+гентамицин (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [2, 11]
или
неомицин+натамицин+гидрокортизон (А) 2-4 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [9, 11]
или
окситетрациклин+гидрокортизон (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [9, 11]
или
флуметазон+клиохинол (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [10, 11]
или
флуоцинола ацетонид+неомицин (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [9, 11]
или
бетаметазон+фузидовая кислота (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [8, 9]
или
гидрокортизон+фузидовая кислота (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-14 дней [10, 11].
6. Помимо микробной экземе эффективны мази, содержащие только антибактериальные препараты:
гентамицин, мазь 0,1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [3,5]
или
клиндамицин, гель 1% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [5,8]
или
фузидин натрий, гель 2% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [5,8]
или
мупироцин 2% (А) 3 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4]
или
неомицин, аэрозоль (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4]
или
тетрациклин, мазь 3% (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4]
или
эритромицин, мазь 10000ЕД/г (А) 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [4].
Немедикаментозное лечение.
Физиотерапевтическое лечение.
Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, 4-5 раз в неделю, на курс от 25 до 30 процедур (С) [12].
В качестве лечебного фактора также используется низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра с длиной волны 0,632 мкм и инфракрасного с длиной волны 0,8-1,2 мкм, на курс 15-20 процедур при ограниченных формах (С) [5].
ПУВА-терапия (С)С 4 раза в неделю на курс 15-20 сеансов (в тяжелых случаях при распространенных высыпаниях) [12].
Режим охранительный: исключение контактов с возможными аллергенами и гистаминолибераторами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, сон не менее 8 часов.
Диета: из рациона больных экземой исключаются яйца, цитрусовые, мясо птицы, жирные сорта рыбы, мясные бульоны, цельное молоко, орехи, газированные напитки, красные вина, морепродукты, бобовые, грибы, томаты, шпинат, шоколад, какао, кофе, приправы, майонез, острые блюда.
Критерии эффективности лечения
При своевременно начатой и адекватной терапии через 5-7 суток уменьшается выраженность воспаления, прекращается зуд и экссудация, прекращают появляться новые элементы, а старые начинают регрессировать. Клиническое выздоровление наступает на 20-25 сутки с момента начала лечения.
Экзема относится к хроническим дерматозам, с частыми рецидивами, поэтому целью поддерживающей терапии служит продление состояния клинической ремиссии и уменьшение частоты развития рецидивов. При достаточной эффективности лечения и профилактики ремиссия может продлиться в течение нескольких лет, а в ряд случаев – пожизненно.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Консультации других специалистов, выявление и лечение соматической патологии.
ПРОФИЛАКТИКА
Режим больного экземой является охранительным: исключение контактов с возможными аллергенами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, соблюдение диеты, профилактическое использование смягчающих кремов, эмолиентов, корнеопротекторов, нейтральных моющих средств. Одежда не должна вызывать перегрева, не содержать шерстяных и синтетических компонентов, воздух в помещении должен быть увлажнен. В профилактике экземы важнейшими задачами являются правильный уход за кожей, а так же сведение к минимуму причин, приводящих к рецидивам. Больные с экземой должны находиться на диспансерном учете у дерматолога
