пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

77.Гонококковая инфекция: классификация, этиология, пути инфицирования, инкубационный период, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae) - Грам-отрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возбудитель заболевания - Neisseria gonorrhoeae.

Гонококковое воспаление приводит к развитию инфильтративных и дегенеративных процессов слизистой оболочки органов урогенитальной и репродуктивной систем, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. Патоморфологически при гонококковом процессе наблюдаются диффузные экссудативные изменения в эпителии: инфильтрация субэпителиального слоя полиморфноядерными лейкоцитами, резкое расширение сосудов стромы и т.д. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными изменениями определяются пролиферативные изменения: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани.

Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев заболевания. В Российской Федерации, начиная с 2001 года и по настоящее время, отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией. В 2014 году ее уровень составил 23,9 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 22,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 28,7 случаев на 100000 населения.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

А 54.0    Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без

     абсцедирования парауретральных  и придаточных желез

     Гонококковый:

     уретрит

     цистит

     вульвовагинит

     цервицит

А 54.1    Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с

               абсцедированием парауретральных  и придаточных желез

      Гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез

А 54.2     Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция

     мочеполовых органов

     Гонококковый (ое): 

     эпидидимит (N51.1)

     орхит (N51.1)

     простатит (N51.0)

      воспалительное заболевание органов малого таза у женщин (N74.3)

А 54.3    Гонококковая инфекция глаз

     Гонококковый:

     конъюнктивит (H13.1)

     иридоциклит (H22.0)   

     гонококковая офтальмия новорожденных

А 54.4    Гонококковая инфекция костно-мышечной системы

     Гонококковый:

     артрит (M01.3)

     бурсит (M73.0)

     остеомиелит (M90.2)

     синовит (M68.0)

     теносиновит (M68.0)

А 54.5    Гонококковый фарингит

А 54.6    Гонококковая инфекция аноректальной области

А 54.8    Другие гонококковые инфекции

     Гонококковый (ая) (ое):

     абсцесс мозга (G07)

     эндокардит (I39.8)

     менингит (G01)

     миокардит (I41.0)

     перикардит (I32.0)

     перитонит (K67.1),

     пневмония (J17.0)

     сепсис

     поражение кожи.

 

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

У взрослых лиц:
-       половой контакт (инфицирование происходит  при любых формах половых контактов с больным гонококковой инфекцией).
У детей:
-       перинатальный;
-       половой контакт;
-       контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

Женщины

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

-       гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;

-       зуд, жжение в области наружных половых органов;

-       болезненность во время половых контактов (диспареуния);

-       зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

-       дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Объективные симптомы:

-       гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;

-       гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;

-       отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины

Субъективные симптомы:

-       гнойные выделения из уретры;

-       зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

-       зуд, жжение в области уретры;

-       болезненность во время половых контактов (диспареуния);

-       учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);

-       боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

-       гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;

-       гнойные выделения из уретры.

Для детей характерна выраженная клиническая картина заболевания и многоочаговость поражения.

 

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

Женщины - гонококковый вестибулит.

Субъективные симптомы:

-       незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;

-       болезненность и отечность в области вульвы.

Объективные симптомы:

-       гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;

-       незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;

-       болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез при пальпации.

У лиц обоего пола - гонококковое поражение парауретральных желез.

Субъективные симптомы:

-       зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

-       гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;

-       болезненность во время половых контактов (диспареуния);

-       болезненность в области наружного отверстия уретры.

Объективные симптомы:

-       гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;

-       наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

 

Гонококковая инфекция аноректальной области

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

-       при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета;

-       при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

Объективные симптомы:

-       гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;

-       слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

 

Гонококковый фарингит

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

-       чувство сухости в ротоглотке;

-       боль, усиливающаяся при глотании;

-       осиплость голоса.

 

Объективные симптомы:

-       гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями.

 

Гонококковая инфекция глаз

У лиц обоего пола

Субъективные симптомы:

-       резкая болезненность пораженного глаза;

-       слезотечение;

-       отечность век;

-       светобоязнь;

-       обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Объективные симптомы:

-       отечность век;

-       гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза;

-       обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

При перинатальном инфицировании N.gonorrhoeae развитие гонококковой офтальмии регистрируется более чем у 40% новорожденных.

 

Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

Заболевания, как правило, сопровождаются симптомами общей интоксикации:

-       повышением температуры тела;

-       общей слабостью, утомляемостью;

-       повышением СОЭ при клиническом исследовании крови.

Женщины

Субъективные симптомы:

-       сальпингоофорит: боль в нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;

-       эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения;

-       пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия.

Объективные симптомы:

-       сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса -  увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания -  незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;

-       эндометрит: при остром течении воспалительного процесса -  болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;

-       пельвиоперитонит: характерный внешний вид – facies hypocratica, гектическая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность в нижних отделах живота при поверхностной пальпации, напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины.

Мужчины

Субъективные симптомы:

-       эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, резкая болезненность в области мошонки, придатка яичка и паховой области, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;

-       простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

Объективные симптомы:

-       эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки в области поражения, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток;

-       простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

При диссеминированной гонококковой инфекции у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит, неимеющие патогномоничных симптомов.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить:

-       лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;

-       при предгравидарном обследовании;

-       при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель);

-       беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;

-       при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;

-       лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

-       половым партнёрам больных ИППП;

-       лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.

 

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

-       у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;

-       у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - секрет предстательной железы, отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;

-       у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала, при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

  1. сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации N. gonorrhoeae культуральным методом и методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) -  не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;
  2. получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15 - 20 минут после мочеиспускания;
  3. получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
  4. соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции  нецелесообразно.

 

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении N. gonorrhoeae или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:
-       микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувствительностью (90-100%) и специфичностью (90-100%) при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. Характеризуется низкой чувствительностью (45-64%) при исследовании  цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4];
-       культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам [4-5];
-       молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест - систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [6-10].

У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается  на основании результатов  культурального и/или молекулярно-биологических методов исследования.

 

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

-       акушера-гинеколога - при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой инфекцией;

-       уролога - с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита;

-       офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра - с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными                  (T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).
Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, хламидийным и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.
Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью,  эндометриозом, осложненной  кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

 

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является идентификация                 N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами,  у пациента  либо у его полового партнера.
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

 

Цели лечения:

-       эрадикация N. gonorrhoeae;
-       исчезновение клинических симптомов заболевания;
-       предотвращение развития осложнений;
-       предупреждение инфицирования других лиц.
 
Общие замечания по терапии
Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами неэффективно.

Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитромицином)  возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
 

 

Показания к госпитализации

Диссеминированная гонококковая инфекция (артрит, остеомиелит, абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис).

 

Схемы лечения

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без

абсцедирования парауретральных  и придаточных желез (А54.0), гонококкового фарингита (А54.5) и гонококковой инфекции аноректальной области (А54.6):

  • цефтриаксон  500 мг внутримышечно однократно (А)  [12-15, 18, 19]

или

  • цефиксим  400 мг перорально однократно (А) [12-19]

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин  2,0 г внутримышечно однократно (В)  [12,19, 20].

 

Лечение гонококковой инфекции глаз  (А 54.3) у взрослых:

  • цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней (C) [12-15, 19, 21].

 

Лечение  гонококковой инфекций нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных  и придаточных желез (А54.1), гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекций мочеполовых органов (А54.2):

  • цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней (C)  [13-14, 19, 22-25]

или

  • цефотаксим 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней (С) [15]

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин  2,0 г внутримышечно каждые 12 часов (C) [13, 19, 22-25].

Через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме:

  • цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии - 14 дней (C)  [13-14, 19, 22-25].

При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.

 

Особые ситуации

Лечение беременных:

  • цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (A)  [26, 27]

или

  • цефиксим 400 мг перорально однократно (A) [26, 27]

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (B)  [20].

Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов.

 

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):      

  • цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно (D) [13-15, 29]

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин  40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (D) [31-33].

Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения взрослых.

 

Лечение офтальмии новорожденных:

  • цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней (С)  [29, 30]

Альтернативный препарат:

  • спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (С) [29, 30].

Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.  

Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных

Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов:

  • нитрат серебра, водный раствор 1% однократно (D)  [31]

или

  • эритромицин,  глазная мазь 0,5% однократно (С)  [27-29].

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией:

  • цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно (D)  [29-31].

 

Требования к результатам лечения

-       эрадикация N. gonorrhoeae;
-       клиническое выздоровление.
Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) -  не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

 

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

  • исключение реинфекции;
  • определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам;

назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов


23.06.2016; 21:47
хиты: 85
рейтинг:0
Профессии и Прикладные науки
науки о здоровье
медицинские науки
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь