ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae) - Грам-отрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возбудитель заболевания - Neisseria gonorrhoeae.
Гонококковое воспаление приводит к развитию инфильтративных и дегенеративных процессов слизистой оболочки органов урогенитальной и репродуктивной систем, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. Патоморфологически при гонококковом процессе наблюдаются диффузные экссудативные изменения в эпителии: инфильтрация субэпителиального слоя полиморфноядерными лейкоцитами, резкое расширение сосудов стромы и т.д. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными изменениями определяются пролиферативные изменения: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани.
Гонококковая инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев заболевания. В Российской Федерации, начиная с 2001 года и по настоящее время, отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией. В 2014 году ее уровень составил 23,9 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 22,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 28,7 случаев на 100000 населения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
А 54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без
абсцедирования парауретральных и придаточных желез
Гонококковый:
уретрит
цистит
вульвовагинит
цервицит
А 54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с
абсцедированием парауретральных и придаточных желез
Гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез
А 54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция
мочеполовых органов
Гонококковый (ое):
эпидидимит (N51.1)
орхит (N51.1)
простатит (N51.0)
воспалительное заболевание органов малого таза у женщин (N74.3)
А 54.3 Гонококковая инфекция глаз
Гонококковый:
конъюнктивит (H13.1)
иридоциклит (H22.0)
гонококковая офтальмия новорожденных
А 54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы
Гонококковый:
артрит (M01.3)
бурсит (M73.0)
остеомиелит (M90.2)
синовит (M68.0)
теносиновит (M68.0)
А 54.5 Гонококковый фарингит
А 54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области
А 54.8 Другие гонококковые инфекции
Гонококковый (ая) (ое):
абсцесс мозга (G07)
эндокардит (I39.8)
менингит (G01)
миокардит (I41.0)
перикардит (I32.0)
перитонит (K67.1),
пневмония (J17.0)
сепсис
поражение кожи.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
У взрослых лиц:
- половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным гонококковой инфекцией).
У детей:
- перинатальный;
- половой контакт;
- контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез
Женщины
Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
- зуд, жжение в области наружных половых органов;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- дискомфорт или боль в области нижней части живота.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
- гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
- отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.
Мужчины
Субъективные симптомы:
- гнойные выделения из уретры;
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- зуд, жжение в области уретры;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
- боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
- гнойные выделения из уретры.
Для детей характерна выраженная клиническая картина заболевания и многоочаговость поражения.
Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез
Женщины - гонококковый вестибулит.
Субъективные симптомы:
- незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
- болезненность и отечность в области вульвы.
Объективные симптомы:
- гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
- незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
- болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез при пальпации.
У лиц обоего пола - гонококковое поражение парауретральных желез.
Субъективные симптомы:
- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- болезненность в области наружного отверстия уретры.
Объективные симптомы:
- гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
- наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.
Гонококковая инфекция аноректальной области
У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета;
- при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.
Объективные симптомы:
- гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
- слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.
Гонококковый фарингит
У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
- чувство сухости в ротоглотке;
- боль, усиливающаяся при глотании;
- осиплость голоса.
Объективные симптомы:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями.
Гонококковая инфекция глаз
У лиц обоего пола
Субъективные симптомы:
- резкая болезненность пораженного глаза;
- слезотечение;
- отечность век;
- светобоязнь;
- обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.
Объективные симптомы:
- отечность век;
- гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженного глаза;
- обильное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.
При перинатальном инфицировании N.gonorrhoeae развитие гонококковой офтальмии регистрируется более чем у 40% новорожденных.
Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)
Заболевания, как правило, сопровождаются симптомами общей интоксикации:
- повышением температуры тела;
- общей слабостью, утомляемостью;
- повышением СОЭ при клиническом исследовании крови.
Женщины
Субъективные симптомы:
- сальпингоофорит: боль в нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
- эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения;
- пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия.
Объективные симптомы:
- сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса - увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
- эндометрит: при остром течении воспалительного процесса - болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки;
- пельвиоперитонит: характерный внешний вид – facies hypocratica, гектическая температура тела, гипотензия, олигурия, резкая болезненность в нижних отделах живота при поверхностной пальпации, напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины.
Мужчины
Субъективные симптомы:
- эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, резкая болезненность в области мошонки, придатка яичка и паховой области, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
- простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.
Объективные симптомы:
- эпидидимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки в области поражения, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток;
- простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.
При диссеминированной гонококковой инфекции у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перигепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит, неимеющие патогномоничных симптомов.
ДИАГНОСТИКА
Диагностику гонококковой инфекции рекомендовано проводить:
- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
- при предгравидарном обследовании;
- при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель);
- беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;
- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
- половым партнёрам больных ИППП;
- лицам, перенесшим сексуальное насилие.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.
Клиническим материалом для лабораторных исследований является:
- у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;
- у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - секрет предстательной железы, отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;
- у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала, при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:
- сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации N. gonorrhoeae культуральным методом и методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;
- получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15 - 20 минут после мочеиспускания;
- получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
- соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции нецелесообразно.
Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении N. gonorrhoeae или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:
- микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувствительностью (90-100%) и специфичностью (90-100%) при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции. Характеризуется низкой чувствительностью (45-64%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4];
- культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Метод позволяет определять чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам [4-5];
- молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест - систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [6-10].
У детей диагноз гонококковой инфекции устанавливается на основании результатов культурального и/или молекулярно-биологических методов исследования.
Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
- акушера-гинеколога - при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных гонококковой инфекцией;
- уролога - с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита;
- офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра - с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).
Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, хламидийным и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.
Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является идентификация N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами, у пациента либо у его полового партнера.
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Цели лечения:
- эрадикация N. gonorrhoeae;
- исчезновение клинических симптомов заболевания;
- предотвращение развития осложнений;
- предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по терапии
Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.
С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами неэффективно.
Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитромицином) возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
Показания к госпитализации
Диссеминированная гонококковая инфекция (артрит, остеомиелит, абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис).
Схемы лечения
Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без
абсцедирования парауретральных и придаточных желез (А54.0), гонококкового фарингита (А54.5) и гонококковой инфекции аноректальной области (А54.6):
- цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (А) [12-15, 18, 19]
или
- цефиксим 400 мг перорально однократно (А) [12-19]
Альтернативный препарат:
- спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (В) [12,19, 20].
Лечение гонококковой инфекции глаз (А 54.3) у взрослых:
- цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней (C) [12-15, 19, 21].
Лечение гонококковой инфекций нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (А54.1), гонококкового пельвиоперитонита и другой гонококковой инфекций мочеполовых органов (А54.2):
- цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней (C) [13-14, 19, 22-25]
или
- цефотаксим 1,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней (С) [15]
Альтернативный препарат:
- спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов (C) [13, 19, 22-25].
Через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме:
- цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии - 14 дней (C) [13-14, 19, 22-25].
При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической терапии и физиотерапии.
Особые ситуации
Лечение беременных:
- цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно (A) [26, 27]
или
- цефиксим 400 мг перорально однократно (A) [26, 27]
Альтернативный препарат:
- спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (B) [20].
Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов.
Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):
- цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно (D) [13-15, 29]
Альтернативный препарат:
- спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (D) [31-33].
Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения взрослых.
Лечение офтальмии новорожденных:
- цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (не более 125 мг) внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней (С) [29, 30]
Альтернативный препарат:
- спектиномицин 40 мг на кг массы тела (не более 2,0 г) внутримышечно однократно (С) [29, 30].
Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.
Профилактика гонококковой офтальмии новорожденных
Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов:
- нитрат серебра, водный раствор 1% однократно (D) [31]
или
- эритромицин, глазная мазь 0,5% однократно (С) [27-29].
Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией:
- цефтриаксон 25-50 мг на кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно (D) [29-31].
Требования к результатам лечения
- эрадикация N. gonorrhoeae;
- клиническое выздоровление.
Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования или метода амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
- исключение реинфекции;
- определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам;
назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов