81. Урогенитальный кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Урогенитальный кандидоз – это заболевание слизистых оболочек гениталий, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандидоз встречается часто, и около 75 % всех женщин перенесли в своей жизни хотя бы один эпизод этого заболевания. Кандидоз не является ИППП, но может свидетельствовать об изменениях иммунного и/или гормонального статуса. Следует подчеркнуть, что около 20 % здоровых женщин являются носителями дрожжеподобных грибов во влагалище, что не требует лечения.

Этиология
Дрожжеподобные грибы Candida относятся к семейству Cryptococcaceae несовершенных грибов Deuteromycetes, так как не имеют половых форм размножения и половых спор. Морфологически они являются одноклеточными организмами, клетки имеют круглую или овальную форму, а также образуют при линейном расположении почкующихся элементов нитевидные формы – гифы и псевдогифы. Как все эукариоты, грибы рода Candida имеют оформленное ядро, иногда несколько ядер. Клетка окружена клеточной стенкой, содержащей хитин и целлюлозу. Величина дрожжевой клетки – 3-4 мкм, псевдогифов – 5-10 мкм. Кроме псевдогифов кандиды могут образовывать истинные гифы, которые имеют параллельные стенки и септы, в то время как псевдогифы на концах суживаются.
При исследовании вагинального отделяемого наиболее часто выделяют вид Candida albicans (около 90 %), а также и другие виды этого рода – C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guillermondi и грибы рода Torulopsis – Torulopsis glabrata. В настоящее время T. glabrata признаны нормальной составной частью влагалищного биоценоза.
Дрожжеподобные грибы рода Candida – это условно патогенные, бесспоровые диморфные грибы, являющиеся факультативными анаэробами. Они хорошо переносят высушивание и замораживание. Они размножаются многополярным почкованием. При инвазии тканей грибами рода Candida они часто трансформируются в тонкие нитчатые формы, образовывая псевдомицелий, который формируется в результате незавершенного почкования вытянутых дрожжевых клеток. При этом сформировавшаяся дочерняя клетка сохраняет связь с материнской за счет узкого перешейка.
Грибы рода Candida обнаруживают в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях. Они являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, слизистой оболочки рта, наружных гениталий и зон, прилегающих к естественным отверстиям, которые связаны с естественными резервуарами грибов рода Candida. Так, носительство грибов рода Candida на слизистой оболочке рта имеют около 50 % клинически здоровых лиц. Небольшое количество дрожжевых клеток в стуле (от 100 до 1000 на 1 г каловой массы) обнаруживают у клинически здоровых лиц. На остальных участках кожи и в бронхиальном тракте у здоровых лиц они высеваются редко и в малом количестве. Другие представители нормальной микрофлоры находятся с грибами рода Candida в конкурентных взаимоотношениях.

Патогенез
Колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida слизистых оболочек гениталий, как и манифестный кандидоз, является проявлением ослабления защиты «хозяина». Давно было известно, что наиболее подвержены этому заболеванию, обусловленному условно патогенным дрожжеподобным грибом, очень молодые (младенцы), очень старые или очень больные люди. Кандидоз, прежде всего, является «болезнью больных». К эндогенным факторам, предрасполагающим к этому микозу, относятся эндокринные заболевания (гиперкортицизм, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и гипопаратиреоз), тяжелые общие заболевания (лимфома, лейкемия, ВИЧ-инфекция и др.), патологически протекающая беременность. В настоящее время наиболее часто способствует развитию кандидоза применение антибиотиков с широким спектром антибактериального действия, глюкокортикостероидов, цитостатиков, гормональная контрацепция. Ряд экзогенных факторов также способствует развитию кандидоза. К ним относятся повышенная температура и избыточная влажность, приводящие к мацерации кожи и слизистых, микротравмы, повреждение кожи и слизистых химическими веществами и др. Воздействие одновременно нескольких предрасполагающих факторов (эндогенных и экзогенных) существенно увеличивает риск развития кандидоза.
Инфицирование плода и новорожденного ребенка обычно происходит интранатально при прохождении через инфицированные родовые пути матери, вместе с этим доказана возможность также трансплацентарного и восходящего пути заражения (врожденный кандидоз). Возможно также развитие постнатального кандидоза у новорожденных детей. Инфицированию плода и новорожденного ребенка способствует наличие кандидозного вульвовагинита у матери, особенно в третьем триместре беременности, наличие у нее сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета.
Возникновение кандидоза у взрослых чаще всего происходит в результате аутогенного суперинфицирования, хотя может иметь место и экзогенное суперинфицирование (генитальная, перигенитальная области). Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой оболочки и кожи облегчает прикрепление (адгезию) гриба к эпителиоцитам и проникновение его через эпителиальный барьер.

Клиническая картина
Кандидозный вульвовагинит характеризуется образованием на гиперемированной слизистой оболочке вульвы и влагалища беловатого налета (как при молочнице). Появляются характерные крошковатые «творожистые» белые выделения. Больных беспокоит мучительный зуд и жжение. Возможно жжение вульвы при мочеиспускании и болезненность при половом контакте. Поражение вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами отличается большим упорством и склонностью к рецидивам. При хронически рецидивирующем заболевании часто наблюдается обострение перед началом менструации.
Дрожжевой вульвовагинит обычно развивается при упорном лечении антибактериальными препаратами, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом и беременных, а также при длительном применении гормональных контрацептивов. Возможна передача заболевания от жены мужу, у которого развивается дрожжевой баланопостит. Редко встречается кандидозный уретрит.
У новорожденных детей клинические проявления заболевания развиваются сразу после рождения (при врожденном кандидозе) или в более поздние сроки в виде локальных поражений кожи и слизистых или тяжелых висцеральных поражений вплоть до сепсиса. Однако наиболее часто при наличии кандидозного вульвовагинита у матери у ребенка развивается кандидоносительство.

Диагностика
Для диагностики урогенитальной кандидозной инфекции применяют микроскопические методы, культуральные методы с выделением дрожжеподобных грибов, идентификацией кандид до вида, проведением теста с определением чувствительности кандид к антимикотическим препаратам, молекулярно-биологические методы (ПЦР) выявления Candida albicans.
Материалом для исследования служит отделяемое влагалища, цервикального канала, уретры, а также моча. Необходимо помнить о возможности быстрого размножения гриба и начинать исследование как можно скорее после асептического взятия материала. Для взятия материала вагинальным тампоном или инокуляционной петлей в 10 мкл берется отделяемое из влагалищного свода и боковой стенки влагалища. Для микроскопического исследования материал помещается на два предметных стекла, для культуральной диагностики – в специальную транспортную среду.
Предпочтительным для лабораторной диагностики кандидозного вульвовагинита является микроскопический метод, поскольку у 20 % здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, которые также вырастут при посеве, что даст основание для необоснованного диагноза кандидоза влагалища. Культуральный метод полезен при хроническом рецидивирующем течении заболевания, при изучении действия лекарственных препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключены другие возможные возбудители.
Для микроскопического исследования врач присылает в лабораторию препарат-мазок из отделяемого влагалища и пробирку с ватным тупфером, которым был взят материал с боковых или из заднего свода влагалища. Направляется также средняя порция свободно выпущенной мочи, взятая в стерильную пробирку.
Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, обработанные КОН, окрашенные по Граму, по Романовскому-Гимзе, метиленовым синим.
В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).
Кандиды хорошо растут на простых питательных средах, в т. ч. на кровяном агаре, сусло-агаре, картофельном агаре, среде Сабуро с глюкозой или мальтозой. Колонии кандид влажные, кремового цвета, выпуклые, блестящие или матовые. Виды кандид отличают по ассимиляции углеводов как единственного источника питания и по ферментации углеводов с образованием кислоты и в ряде случаев кислоты и газа. В табл. 1 показана способность разных видов кандид ферментировать углеводы.
Решение о значимости обнаруженных дрожжеподобных грибов принимает клиницист.
Для культуральной диагностики производят посев клинического материала на 2-3 среды (кровяной агар, сусло-агар, жидкую и плотную среды Сабуро, среду «Vagicult» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). Инкубируют при температуре +37 ∞С, так как в отличие от патогенных для человека грибов этот режим для сапрофитов неблагоприятен.
Оценивают полуколичественно рост на агаровых средах и отвивают чистые культуры для последующей идентификации. На рисовый агар делают разреженный посев (разведения или посев петлей штрихом для получения роста изолированных колоний). Поверх посева накладывают покровное стекло, оставляют культуру на 18-48 часов при комнатной температуре, после чего микроскопируют в фазовом контрасте микроскопа или при опущенном конденсоре. Оценивают форму псевдогифов и расположение псевдоконидий вдоль псевдогифов.
Для быстрого определения C. albicans делают посев в капилляре на среду с лошадиной или телячьей эмбриональной сывороткой. Уже чрез два часа инкубации этот вид кандид (самый частый) дает росток псевдогифа.
При необходимости дальнейшей точной идентификации используют наборы углеводов для проверки их утилизации и ферментации. В настоящее время выпускаются диагностические наборы как для компьютерного, так и визуального учета результатов ферментации углеводов.
Следует подчеркнуть, что ПЦР для диагностики урогенитального кандидоза следует применять с осторожностью. Положительный результат исследования на наличие C. аlbicans, полученный методом ПЦР, может свидетельствовать только лишь о колонизации влагалища этими грибами и не является свидетельством наличия кандидоза.

Лечение
Для назначения рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и выявленные предрасполагающие факторы (общие и местные). При поверхностном кандидозе гениталий и перигенитальной области следует выяснить степень обсемененности дрожжами рода Candida желудочно-кишечного тракта. При массивной колонизации желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida целесообразно назначение препаратов для подавления их роста (натамицина, леворина, нистатина и др.).
При остром кандидозном вульвовагините быстрый терапевтический эффект оказывают примочки и спринцевания 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01 % раствором мирамистина. Противогрибковые производные азола (изоконазол, эконазол и др.) и полиеновые антибиотики (натамицин) также применяют наружно в соответствующих формах: свечах, вагинальных шариках, вагинальных таблетках и креме со специальным аппликатором.
При одновременном поражении кожных складок наружную терапию проводят в зависимости от выраженности воспалительных явлений. Вначале назначают примочки (0,05 % раствор хлоргексидина биглюконата, или 0,01 % раствор мирамистина, или 0,04 % раствор сульфата цинка), а затем смазывание очагов 1-2 % водным или спиртовым раствором анилинового красителя или 1-2 % другим противокандидозным препаратом в форме пасты, геля или гидрофильного крема.
Общую противокандидозную терапию назначают больным с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, а также при кандидозе, возникшем на фоне лечения антибактериальными препаратами, глюкокортикоидами и цитостатиками, декомпенсированного сахарного диабета, онкологического заболевания, болезни крови, ВИЧ-инфекции и др. Рекомендуют азольные производные, которые хорошо всасываются из кишечника в системный кровоток. Флюконазол (Микофлюкан) назначают по 50 мг ежедневно или по 150 мг один раз в неделю в течение 2-4 недель; итраконазол – по 100 мг один раз в сутки в течение 15 дней; кетоконазол – по 200 мг (одна таблетка) один раз в сутки в течение 2-3 недель. Известные противогрибковые антибиотики полиенового ряда (нистатин, натамицин, леворин) практически нерастворимы в воде, поэтому плохо всасываются из кишечника.
При рецидивирующем кандидозном вульвовагините, кроме выявления способствующих факторов (сахарный диабет, патологически протекающая беременность, ожирение, гормональная контрацепция, «скрытая» инфекция и др.), назначают флюконазол (Микофлюкан) в дозе 150 мг однократно раз в месяц, а при частых рецидивах – итраконазол по 200 мг один раз в сутки в течение трех дней или по 200 мг два раза в сутки в течение одного дня; может быть назначен и кетоконазол по 400 мг один раз в сутки в течение 5 дней. В табл. 2 приведены схемы терапии кандидозного вульвовагинита.

Профилактика
Важно предупреждение кандидоза у лиц, имеющих сочетание нескольких предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, болезнь крови, новообразование, состояние после тяжелых операций, а также после массивного лечения антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками, получивших ионизирующее облучение. Важное значение придают лечению дисбактериоза кишечника, выявлению и лечению кандидоза у беременных, лечению лиц с генитальным кандидозом и их половых партнеров и др.
При упорном течении и рецидивировании урогенитального кандидоза необходимо проводить обследование и лечение у смежных специалистов (возможно, у гастроэнтеролога, эндокринолога, онколога и др.).