пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

69.Лепра. Возбудитель лепры. Источник инфекции и основные пути передачи. Классификация лепры. Клиническая картина лепроматозного и туберкулоидного типа лепры. Принципы диагностики и лечения

Лепра – хроническая генерализованная инфекционная болезнь человека, вызываемая микобактериями лепры, характеризующаяся поражением:

  • кожи;
  • слизистых оболочек;
  • периферической нервной системы;
  • внутренних органов.

Синонимы термина лепра:

  • болезнь Гансена;
  • гансениаз;
  • ганзеноз.

Устаревшие названия:

  • проказа;
  • elephantiasis graecorum;
  • lepra arabum;
  • lepra orientalis;
  • скорбная болезнь;
  • финикийская болезнь;
  • satyriasis;
  • leontiasis;
  • скорбь;
  • северная болезнь (якуты);
  • крымская болезнь;
  • крымка;
  • чёрная немочь;
  • лисья короста;
  • ленивая смерть;
  • болезнь Святого Лазаря и др.

Классификация

Даниэльссен и Бек (в 1847 году) выделяли две разновидности лепры:

  • узловатую;
  • анестетическую.

В конце XIX века появляется представление о смешанной, макулоанестетической и вторично-нервной формах лепры. Вопросы классификации заболевания обсуждались на большинстве международных конгрессов по лепре.

По Каирской классификации различали два типа лепры:

  • лепроматозный;
  • нервный
    • нервнопятнистый простой;
    • нервно-пятнистый туберкулоидный;
    • нервноанестетический.

По Гаванской классификации выделяли три типа лепры:

  • лепроматозный;
  • туберкулоидный;
  • недифференцированный.

В 1953 году на Мадридском конгрессе первые два типа были признаны полярными, а вместо недифференцированного типа выделены две группы:

  • недифференцированная;
  • пограничная.

Мадридская классификация, основанная, как и все предыдущие, на клинических признаках, была недостаточно информативной, не учитывала многих особенностей лепрозного процесса и поэтому не могла удовлетворить лепрологов. X Международный конгресс по лепре рекомендовал применять пятигрупповую классификацию Ридли-Джоплинга, являющуюся дальнейшим развитием Мадридской классификации с учётом новейших достижений иммунологии лепры. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунный процесс, при этом туберкулоидный и лепроматозный типы лепры – как полярные группы; кроме того, выделяют три промежуточные (пограничные) группы.

Таким образом, классификация включает следующие основные группы лепры:

  • TT – туберкулоидный тип (синонимы: полярный туберкулоид, полярная туберкулоидная группа);
  • ВТ – погранично-туберкулоидная группа (пограничный туберкулоид);
  • ВВ – пограничная лепра (пограничная группа);
  • BL – погранично-лепроматозная группа (пограничный лепроматоз);
  • LL – лепроматозный тип лепры (полярный лепроматоз – полярная лепроматозная группа).

Все пять групп лепры отличаются характерными клиническими проявлениями, течением, прогнозом, а также эпидемиологической значимостью. Классификация Ридли-Джоплинга предусматривает также две дополнительные (не основные) группы:

  • субполярный лепроматоз (LLs)
  • недифференцированную лепру.

Однако в указанную классификацию не укладываются такие разновидности лепроматозного типа лепры, как лепра Лусио и гистоидная лепра.

Лепра - этиология и патогенез

Возбудитель лепры человека был описан в 1874 году норвежским врачом Г. Гансеном. Он выявил его в соскобе с поверхности разреза узла у больного узловатой лепрой. В 1879 году немецкий микробиолог А. Нейссер предложил методы окраски бактерий лепры. Именно поэтому в литературе иногда возбудитель лепры описывается как микобактерия Гансена-Нейссера. В 1882 году была установлена кислото и спирто-устойчивость возбудителя лепры. В первые годы после открытия возбудителя лепры его называли Bacillus leprae, Coccothrix leprae, Streptothrix leprae, дифтероид, затем он был включён как самостоятельный вид в род Mycobacterium Lehmann et Neumann, 1896.

Возбудитель лепры, как правило, имеет вид прямой или слегка изогнутой палочки с закруглёнными концами. Размеры микобактерии варьируют: длина от 1,0 до 4,0-7,0 мкм, диаметром 0,2-0,5 мкм. В лепромах встречаются также зернистые, почкующиеся, булавовидные, ветвистые, кокковидные, нитевидные, гантелевидные формы возбудителя. Как и другие микобактерии, микобактерии лепры грамположительны, окрашиваются по Цилю-Нельсену в красный цвет; в клетках тканей они выявляются в виде шаровидных плотных скоплений (глоби), в которых отдельные бактерии располагаются параллельно друг другу, что нередко сравнивают с видом сигарет в пачках («сигарные пачки»).

Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что ультраструктура возбудителя лепры принципиально не отличается от строения других видов грамположительных бактерий:

  1. На поверхности микобактерий лепры выявляется равномерный электроннопроницаемый (осмиофобный) слой толщиной 5-10 нанометров (наружный диффузный слой клеточной стенки).
  2. За ним следует осмиофильный слой клеточной стенки толщиной от 3 до 10 нанометров, состоящий из двух очень тонких слоёв, плотно прилегающих друг к другу.
  3. Непосредственно к внутренней поверхности клеточной стенки примыкает наружный слой цитоплазматической мембраны, представляющей собой, как и у других бактерий, трёхслойную мембрану толщиной 7,5-9 нанометров.

В бактериальной клетке встречаются 1-2 мезосомы с выраженным полиморфизмом (петлеобразные, пластинчатые, трубчатые, везикулярные, гроздевидные). В цитоплазме выявляется сравнительно небольшое количество рибосом, сферические электронно-плотные включения волютина диаметром 20-50 нанометров, включения, имеющие вид ограниченных мембраной вакуолей (предположительно липоиды), и гомогенные тельца, природа которых остаётся неизвестной. Ядро не имеет определённой формы, расположено в центре клетки вдоль её длинной оси, не ограничено мембраной. Иногда в лизирующихся под воздействием химиотерапии клетках микобактерий лепры выявляются спороподобные образования.

Основным способом размножения микобактерий лепры является деление материнской клетки и врастания поперечной перегородки. Микобактерия лепры является облигатным внутриклеточным паразитом тканевых макрофагов или клеток ретикулоэндотелиальной системы, проявляет выраженный тропизм к коже и периферическим нервам, но на поздних стадиях развития процесса встречается также во многих других клетках и тканях организма. В тканевой клетке микобактерии лепры размножаются только в цитоплазме; внутриядерный паразитизм для них нехарактерен. Микобактерии в лепрозных клетках иногда отграничены от цитоплазмы клетки-хозяина фагосомной мембраной. На поздних стадиях инфекции паразитирование возбудителей лепры человека сопровождается нарушением строения эндоплазматического ретикулума и митохондрий клетки-хозяина.

Попавший в организм возбудитель лепры, пройдя кожно-слизистые барьеры, проникает в нервные окончания, лимфатическую и кровеносную системы и медленно диссеминирует, не вызывая обычно на месте внедрения видимых изменений.

Многочисленные попытки разработать метод культивирования микобактерий лепры in vitro не дали положительного результата.

Ранняя диагностика лепры:

  • снижает вероятность инфицирования окружающих;
  • сокращает сроки стационарного лечения больных;
  • способствует более успешной медицинской и социальной реабилитации больных.

Основной для диагностики лепры является клиническая симптоматика.

Диагностика поздних стадий лепры (множественные лепромы, выпадение бровей и ресниц, мутиляции, параличи, парезы, западение носа, «львиная морда») не представляет обычно затруднений, в то время как ранние проявления лепрозного процесса нередко трудно диагностируются, поскольку многие проявления лепры в этом периоде могут быть стёртыми и атипичными.

Учитывая многообразие ранних дерматологических и неврологических проявлений лепрозного процесса, вполне оправданно во всех случаях высыпаний на коже (эритемы, гиперили гипопигментация, бугорки, инфильтраты, папулы, узлы), не регрессирующих при проведении общепринятой терапии, проводить дополнительное обследование больного с целью исключения лепры. Проявлять настороженность следует также при:

  • снижении или исчезновении чувствительности на отдельных участках кожного покрова;
  • появлении парестезий, нерезко выраженных контрактур V, IV и III пальцев рук;
  • снижении мышечной силы;
  • начинающейся атрофии мышц;
  • пастозности кистей и стоп;
  • стойких поражениях слизистой оболочки носа, сопровождаемых носовыми кровотечениями;
  • наличии трофических язв и др.

Для правильной классификации процесса тщательно изучают:

  • внешний вид поражений;
  • их число, расположение;
  • степень нарушения чувствительности и состояние роста пушковых волос;
  • наличие в высыпаниях и в соскобах со слизистой оболочки носа микобактерий лепры;
  • результаты реакции на лепро-пробу.

Наиболее точно при клиническом обследовании больного диагностируется лепра лепроматозного типа. При установлении остальных групп окончательный диагноз возможен только на основе результатов гистологического исследования. Установлено, что выявляемые гистологически изменения иммунологической реактивности опережают изменения в клинической картине на недели, месяцы, а иногда и на 1-2 года. При этом необходимо:

  • тщательное изучение неврологического статуса, включая состояние болевой, тактильной и температурной чувствительности;
  • гистологическое, бактериоскопическое, рентгенологическое исследование;
  • постановка функциональных проб (с гистамином, с никотиновой кислотой, с горчичником, на потоотделение и др.).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз лепры следует проводить со многими заболеваниями кожи и периферической нервной системы. P. Fasal (в 1975 году) называет лепру «великим имитатором», способным имитировать многие болезни кожи и периферической нервной системы. Из кожных болезней, клинические проявления которых сходны с лепрой, необходимо прежде всего иметь в виду:

  • бугорковый сифилид;
  • сифилитические гуммы ;
  • токсикодермию ;
  • многоформную экссудативную эритему ;
  • красный плоский лишай ;
  • туберкулёзную волчанку;
  • склеродермию;
  • саркоидоз;
  • витилиго ;
  • грибовидный микоз ;
  • ретикулезы кожи ;
  • лейшманиоз ;
  • узловатую эритему ;
  • трофические и прободающие язвы различной этиологии;
  • пеллагру;
  • рожу;
  • пигментную крапивницу и др.

В странах тропического пояса дифференциальный диагноз лепры необходимо проводить с такими заболеваниями, как:

  • актиномикоз;
  • бластомикоз;
  • споротрихоз;
  • онхоцеркоз ;
  • пинта ;
  • фрамбезия .

Определённые трудности могут встречаться при дифференциации лепры и тех поражений периферической нервной системы, при которых имеются нарушения чувствительности, амиотрофии, контрактуры, мутиляции. К ним относятся:

  • сирингомиелия ;
  • травматические невриты;
  • акроостеолиз;
  • миелодисплазии;
  • невральная амиотрофия Шарко-Мари ;
  • гипертрофический неврит Дежерина-Сотта .

При дифференциации с этими болезнями следует принимать во внимание, что у больных лепрой преобладают нарушения поверхностных видов чувствительности, тогда как двигательные функции и глубокая чувствительность сохраняются, поэтому атаксии у них нет. Поражения чувствительности при лепре никогда не развиваются по сегментарному типу. Не развивается также атрофия мышц плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Центральная нервная система при лепре не поражается.

Рентгенологическая диагностика

При лепре поражаются главным образом кости дистальных отделов конечностей. Для лепроматозного типа лепры основными рентгенологическими признаками являются:

  • единичные или множественные очаги специфической воспалительной деструкции (лепромы);
  • нервно-трофические изменения, характеризующиеся атрофией, остеопорозом и рассасыванием костной ткани.

Лепромы чаще локализуются в губчатом веществе, реже – в корковом веществе фаланг, пястных и плюсневых костей. При разрушении ими суставных поверхностей происходит смещение дистально расположенных костей с образованием подвывиха или вывиха.

При туберкулоидном типе лепры очаговая деструкция костной ткани встречается довольно редко. Явления остеолиза –ведут к мутиляции фаланг кистей и стоп. Концентрическая атрофия фаланг, являющаяся одним из характерных признаков лепры, вызывает своеобразную деформацию костей в виде шахматной пешки.

Резорбция костей может вести к:

  • патологическим переломам;
  • анкилозам;
  • вывихам;
  • подвывихам;
  • частичному или полному отторжению костей.

Изменения в костях стоп обычно более выражены вследствие присоединения остеомиелита, вызывающего секвестрацию, деструкцию костей, и ведут к глубокой инвалидности больного. Встречаются также периоститы и гиперостозы плюсневых, метакарпальных, реже – длинных трубчатых костей предплечий и голеней.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика лепры заключается в проведении бактериоскопического и гистологического исследования. Бактериоскопическое исследование имеет решающее значение для ранней диагностики лепры только при получении положительных результатов и особенно важно при подозрении на LL или BL. При TT, ВТ микобактерии могут не выявляться.

Обычно для бактериоскопического исследования берут соскоб со слизистой оболочки носа и скарификаты из поражённого участка кожи, а также кожи надбровных дуг, мочек ушных раковин, подбородка, дистальных отделов конечностей. Для взятия скарификата кожу зажимают двумя пальцами в складку, вдоль которой скальпелем делают небольшой разрез (глубиной 1-2 мм) и соскоб со стенок надреза переносят на предметное стекло; мазки окрашивают по Цилю-Нельсену. При проведении гистологического исследования часть срезов также окрашивают по Цилю-Нельсену для выявления микобактерии.

Функциональные пробы

Фармакодинамические пробы помогают выявить характерные для лепры очень ранние поражения периферической нервной системы, проявляющиеся, помимо нарушений поверхностных видов чувствительности, различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами.

Наиболее широко применяется проба с гистамином, морфином или дионином:

  1. По одной капле 0,1% водного раствора гистамина (или 1% раствора морфина, 2% раствора дионина) наносят на исследуемый поражённый участок и на внешне не изменённую кожу.
  2. Через капли производят лёгкий, не достигающий капилляров укол или делают царапину.
  3. Появляющаяся в месте укола ограниченная эритема должна через 1-2 минуты смениться рефлекторной эритемой диаметром в несколько см, в центре которой ещё через несколько минут образуется волдырь или папула.

Полностью все три фазы реакции (триада Льюиса) наблюдаются у здоровых людей, на непоражённой коже у больных лепрой и на высыпаниях нелепрозной этиологии. На поражениях лепрозного происхождения, то есть при поражении нервных окончаний, рефлекторная эритема, развивающаяся по принципу аксонрефлекса , отсутствует или выражена значительно слабее.

Для выявления малозаметных, сомнительных и даже не видимых ещё при обычном осмотре проявлений лепрозного процесса применяют пробу с никотиновой кислотой, предложенную Н. Ф. Павловым (в 1949 году):

  1. Через 1-3 минут после внутривенного введения 5-8 мл 1% водного раствора никотиновой кислоты появляется постепенно усиливающаяся эритема всего кожного покрова, которая обычно исчезает через 10-15 минут.
  2. На месте же поражений лепрозной этиологии, в том числе и невидимых, остаются участки ярко-красного цвета, часто возвышающиеся в виде волдырей (феномен «воспламенения и Отёка» высыпаний, обусловленный нарушением адаптационной способности вазомоторов).

При наличии гипопигментных пятен весьма ценной для выявления вазомоторных нарушений может оказаться проба с горчичником:

  1. Горчичник по обычной методике накладывают на границе исследуемого подозрительного участка и окружающей непоражённой кожи.
  2. При этом на пятне лепрозной этиологии эритема не развивается или заметно менее выражена, чем на окружающей его непоражённой коже.

Аналогичный эффект наблюдается и при облучении эритемной дозой УФ-лучей.

Характерным для лепры признаком является нарушение потоотделения:

  1. Исследуемый участок кожи смазывают реактивом Минора (йода 2 г касторового масла 15 г, спирта 98% до 100 мл) или просто 2-5% раствором йода и после подсыхания припудривают крахмалом.
  2. Для стимуляции потоотделения больного помещают в суховоздушную ванну или дают выпить горячего чаю.

На участках кожи с ненарушенным потоотделением растворенный йод, соединяясь с крахмалом, даёт синюю окраску, тогда как на участках лепрозных поражений синяя окраска не появляется.

Основными средствами борьбы с лепрой являются препараты сульфонового ряда:

  • диафенилсульфон (ДДС, дапсон, авлосульфон);
  • солюсульфон (сульфетрон);
  • диуцифон;
  • диацетил-диамино-дифенилсульфон.

Наряду с которыми применяют:

  • рифампицин;
  • лампрен;
  • протионамид;
  • этионамид.

Лечение больных лепрой должно быть комплексным, включая применение одновременно двух-трёх противолепрозных препаратов в сочетании со стимулирующими и общеукрепляющими средствами:

  • γ-глобулин;
  • витамины;
  • гемотрансфузия;
  • метилурацил;
  • пирогенал;
  • липотропные вещества.

Диафенилсульфон применяют внутрь в суточной дозе от 50 до 200 мг.

Масляную суспензию дапсона в соответствующей дозе вводят внутримышечно 2 раза в неделю.

Диацетил-диамино-дифенилсульфон (ДАДДС) – сульфон пролонгированного действия – вводят внутримышечно 1 раз в 72 дня по 225 мг.

Солюсульфон в виде 50% раствора вводят внутримышечно 2 раза в неделю в максимальной дозе 3,5 мл:

  1. первая инъекция – 1 мл.
  2. вторая – мл, третья – 3 мл.
  3. четвертая и последующие – 3,5 мл.

Рифампицин (рифадин, бенемицин) назначают внутрь ежедневно по 300-600 мг.

Протионамид (тревинтикс) – по одной таблетке (0,25 г) от 1 до 3-х раз в день через 1 час после еды.

Этионамид (трекатор) – по 0,25 г 3 раза в день.

Лампрен (клофазимин) – внутрь ежедневно по 100 мг (одна капсула).

Курс лечения противолепрозными препаратами продолжается 6 месяцев. При хорошей их переносимости лечение проводят без перерывов между курсами. Как правило, в комплекс противолепрозных средств включают один из препаратов сульфонового ряда и один-два препарата другой химической структуры. С целью повышения эффективности лечения и предупреждения развития лекарственной устойчивости рекомендуется чередовать препараты и их сочетания через каждые 2 курса лечения. Противопоказанием для проведения комбинированного лечения могут быть только тяжёлые заболевания внутренних органов.

При лечении больных лепрой предпринимались попытки усилить реакции клеточного иммунитета путём применения наряду с сульфонами различных иммунных препаратов. Наиболее эффективными оказались многократные инъекции БЦЖ, назначение левамизола, повторные введения лейкоцитарного «фактора переноса», а также взвеси аллогенных лейкоцитов. T. Godal (в 1978 году) считает все эти методы перспективными, но нуждающимися в более тщательной аргументации, усовершенствовании и изучении возможных побочных действий.

При лечении лепры нередко нарастают клинические проявления лепрозного неврита. Это объясняется быстрым замещением гранулём в нервах рубцовой (фиброзной) тканью, что не должно рассматриваться как противопоказание к продолжению лечения. С целью предупреждения развития или прогрессирования невритов, амиотрофий и контрактур в число лечебных мероприятий с самого начала должны включаться физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, механотерапия.

В период реактивных фаз, протекающих без выраженного нарушения общего состояния, лечение следует продолжать, не снижая дозы, при возникновении побочных реакций – временно отменить, назначая десенсибилизирующие, общеукрепляющие и симптоматические средства.

Эффективность противолепрозного лечения оценивается по скорости регресса клинической проявлений лепры, по результатам бактериоскопического контроля за динамикой количества возбудителя в очагах поражения и изменением его морфологии, а также по данным гистологического исследования.

Для стандартизации, сравнимости и объективности оценки результатов бактериоскопических исследований разработаны системы их цифровых выражений – бактериоскопические индексы.

При отсутствии эффекта лечения и в случаях рецидивов заболевания необходимо исключить возможность развития резистентности микобактерий лепры к проводимой терапии. Для этого используется заражение мышей по методу Шепарда с последующим их лечением, а также хорошо контролируемое лечение больного в условиях стационара. В последнем случае, если у больного в результате 3-6-месячного регулярного лечения не наблюдается регресса клинических, бактериоскопических и гистологических показателей, он расценивается как резистентный к данному противолепрозному препарату или комбинации препаратов.

По данным V Комитета экспертов ВОЗ (в 1976 году), при сульфоновой монотерапии ежегодно примерно у 3% больных регистрируются рецидивы заболевания. Рецидивы чаще возникают после прекращения лечения (то есть обусловлены персистирующими микобактериями лепры), но возможны и на фоне сульфонотерапии (то есть обусловлены резистентностью микобактерий лепры или индивидуальными особенностями макроорганизма метаболизировать препарат).

Для индивидуального лечения и его контроля разработано несколько методов количественного определения сульфонов в жидкостях и тканях организма:

  • колориметрические;
  • газохроматографические;
  • флюорометрические;
  • хроматоденситометрические и др.

Единственным метаболитом дапсона в крови является моноацетилдапсон. Скорость ацетилирования дапсона у отдельных больных различна и, по данным G. A. Ellard (в 1974 году), колеблется от 14 до 53 часов Значительным колебаниям, в зависимости от фенотипа, подвержена также и скорость выведения сульфонов из организма больного. Эти показатели необходимо учитывать при подборе правильного режима лечения.

Как установил M. F. Waters (в 1973 году), даже после многих лет сульфонотерапии и полного регресса кожных проявлений лепры, жизнеспособные микобактерии лепры продолжают выявляться в периферических нервах и поперечнополосатых мышцах, хотя дапсон легко проникает в эти ткани. Окончательного объяснения такого персистирования микобактерий лепры не найдено, но несомненно, что это может быть одной из основных причин рецидивов лепры. Именно поэтому большинство исследователей считает, что современными противолепрозными средствами больных лепрой (особенно LL, BL и BB) следует лечить на протяжении всей их жизни. Лечение больных лепрой туберкулоидного типа должно продолжаться не менее 3-5 лет.

 

23.06.2016; 04:34
хиты: 106
рейтинг:0
Профессии и Прикладные науки
науки о здоровье
медицинские науки
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь