Простой пузырьковый лишай - это вирусное хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся поражением сенсорных ганглиев и проявляющееся пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках.
Этиология и патогенез.
Возбудителем является вирус простого герпеса I и И типа (ВПГ-1, ВПГ-2), относящийся к подсемейству a-герепесвирусов.
Инфицирование ВПГ-1 происходит чаще всего в первые 3 года жизни ребенка. После адсорбции на эпителиоцитах кожи и слизистых вирус проникает в клетки и размножается в них, оказывая цитотоксический эффект. Из клеток вирус попадает в кровь и лимфу, развивается вирусемия. При этом вирусы находятся внутри лимфоцитов и нейтрофилов, тормозят выработку интерферонов лейкоцитами. При адекватной терапии вирус элиминируется, сохраняясь в чувствительных ганглиях, где пожизненно персистирует. При снижении иммунитета (соматические и инфекционные заболевания, очаги хронической инфекции, стрессы, травмы и т. д.) наблюдается рецидив инфекции. Количество рецидивов определяется иммунным статусом организма.
Эпидемиология.
Существуют следующие основные пути передачи простого герпеса:
1. Контактный (прямой или опосредованный) - чаще встречается у детей.
2. Воздушно-капельный (ВПГ-1)
3. Половой (ВПГ-2 - генитальный герпес)
4. От матери к плоду
• Трансплацентарно при вирусемии
• Вертикальным путём
• При прохождении ребенка через родовые пути матери
Крайне редко возможен парентеральный путь передачи вируса, а также заражение при трансплантации органов и переливании крови.
Клиническая картина.
Выделяют первичный герпес и рецидивирующий.
Первичный герпес возникает после первого контакта с вирусом в детском возрасте при отсутствии специфических антител. Обычно отличается интенсивностью клинических проявлений. Наиболее тяжело протекает у новорожденных. Одним из наиболее часто встречающихся проявлений первичной инфекции является острый герпетический стоматит.
После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 8 дней развиваются клинические симптомы:
1. Общие проявления: озноб с повышением температуры до 38-39 "С, головная боль, сонливость, общее недомогание
2. Местные проявления возникают в полости рта. На слизистой языка, щек, десен, внутренней поверхности губ, реже на мягком и твёрдом нёбе появляются болезненные сгруппированные пузырьки. Пузырьки сразу вскрываются, образуя эрозии.
3. Регионарный лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов
4. У ослабленных детей возможна диссеминация вируса в печень, селезёнку и другие органы, что приводит к летальному исходу. В лёгких случаях процесс регрессирует в течение 2 недель.
Простой пузырьковый лишай встречается чаще как рецидивирующая форма заболевания. При этом по сравнению с первичной формой интенсивность и продолжительность клинических проявлений выражена меньше.
Наиболее частая локализация:
• Лицо (периоральная область, околоушная область, крылья носа)
• Конъюнктива и роговица глаз
• Половые органы (генитальпый герпес)
• Ягодицы
Характерным является тот факт, что при каждом новом рецидиве высыпания локализуются на том же месте.
После продромального периода, проявляющегося жжением, покалыванием и другими субъективными ощущениями, на коже на фоне эритемы появляются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Через несколько суток содержимое пузырьков ссыхается с образованием корки или пузырьки вскрываются (при травматизации) с образованием эрозий. В любом случае в результате процессов эпителизации через 10-14 дней высыпания разрешаются, не оставляя следа или с образованием гиперпигментированного пятна.
Герпетические высыпания могут также локализоваться на слизистой языка (герпетический глоссит), щек (герпетический стоматит), десен (герпетический гингивит), миндалин (герпетическая ангина). На слизистой происходит быстрое вскрытие пузырьков с образованием резко болезненных эрозий, которые часто затрудняют приём пищи. Эпителизация происходит дольше, чем на коже.
Офтальмогерпес встречается обычно при сниженном иммунитете, чаще у детей. При этом могут поражаться все оболочки глаза с развитием конъюнктивита, иридоциклита, кератита. Возможно снижение остроты зрения.
Генитальный герпес является одной из наиболее часто встречающихся клинических форм простого герпеса. Вызывается вирусом герпеса 2 типа (ВПГ-2), передается половым путём.
Клиника генитального герпеса похожа на первичный герпес, может сопровождаться значительным повышением температуры, общей симптоматикой. У мужчин высыпания локализуются на внутреннем листке крайней плоти, венечной борозде, на головке и стволе полового члена, у женщин - на малых половых губах, клиторе, влагалище, шейке матки, промежности, бедрах. Часто генитальный герпес может протекать малосимптомно или бессимптомно. Такие больные представляют наибольшую эпидемиологическую опасность. Генитальный герпес может осложняться слоновостью половых органов в результате лимфостаза, может инициировать рак шейки матки, предстательной железы.
Особенности течения простого герпеса у ВИЧ-инфицированных больных.
При ВИЧ-инфекции в результате выраженного иммунодефицита течение герпеса имеет ряд особенностей:
1. Частые рецидивы (более 1 раза в 3 месяца)
2. Миграция высыпаний - при следующем рецидиве высыпания появляются в новом месте (обычно в одном и том же)
3. Распространённость высыпаний
4. Глубокие поражения кожи и слизистых с образованием язв (язвенно-некротическая форма). Язвенно-некротическая форма, длящаяся более 3 месяцев является безусловным маркером ВИЧ-инфекции.
5. Развитие генерализованного герпеса с поражением бронхов, лёгких, пищевода и других органов.
При наличии этих признаков и отсутствии других причин иммуносупрессии необходимо обследование больного на ВИЧ-инфекцию.
Диагностика простого герпеса:
1. Клинические симптомы
2. Анамнез
3. Лабораторная диагностика
• Цитологическое исследование (электронная микроскопия соскобов с поражённых участков)
• Культуральное исследование
• Серодиагностика методом парных сывороток (по нарастанию титра антител в 4 раза и более)
• Полимеразная цепная реакция (показана при атипичных и генерализованных формах)
Принципы терапии простого герпеса:
Лечебная тактика зависит от формы заболевания, тяжести течения, частоты рецидивов.
Если рецидивы имеют место 1 раз в полгода и реже и отсутствуют общие симптомы, то лечение проводится по следующей схеме:
1. Местная терапия противовирусными препаратами - ацикловир (завиракс), 2-4% теброфен и др. в период высыпаний и в течение нескольких недель после их разрешения.
2. Интерфероны и индукторы интерферона (неовир, циклоферон и др.)
3. Неспецифические иммуномодуляторы
• Витамины Е, С
• Фитоадаптогены
4. Дезинфицирующие (анилиновые красители) и эпителизирующие средства (винилин, кератолан)
5. В случае болей - местные анестетики
Если рецидивы возникают 1 раз в 3 месяца и чаще, или заболевание носит постоянный характер, а также при тяжелом течении проводится этапное лечение:
I этап (в остром периоде):
1. Общая терапия
• Ацикловир внутрь по 0.2-0.4 г 5 раз в день в течение 7-10 дней
• Фамвир внутрь 3 раза в день в течение 7-12 дней
2. Наружная терапия (см. выше)
3. Патогенетическая терапия (парентеральное введение интерферонов и индукторов интерферона)
4. Симптоматическая терапия (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства)
II этап (терапия в межрецидивный период):
1. Профилактические курсы противовирусных средств (ацикловир 0.2 г 3-5 раз в день)
2. Индукторы интерферона (циклоферон внутримышечно)
3. Несиецифические иммуномодуляторы (тимолии, тимоген)
III этап - использование противогериетической вакцины
IV этап - диспансерное наблюдение
Опоясывающий лишай (herpes zoster) - вирусное заболевание, характеризующееся поражением чувствительных ганглиев и проявляющееся пузырьковыми высыпаниями на коже по ходу вовлеченных в патологический процесс чувствительных нервов, часто сопровождающееся болевым синдромом.
Этиология и патогенез опоясывающего лишая.
Возбудитель - вирус простого герпеса 3 типа (ВПГ-3). При первой встрече с вирусом развивается ветряная оспа, после чего в организме образуются антитела к ВПГ-3, которые предохраняют его от рецидивов. Вирус сохраняется в организме, персистируя в нейронах чувствительных ганглиев межреберных нервов, тройничного и лицевого нерва.
После 40 лет происходит постепенное снижение иммунитета, увеличивается число соматических заболеваний, что повышает вероятность активации вируса. Провоцирующими факторами также является переохлаждения, интоксикации, лучевые воздействия и т. д. При этом вирус выходит из нейронов ганглиев, по аксонам достигает кожи и слизистых оболочек, развивается опоясывающий лишай.
Эпидемиология опоясывающего лишая.
Основным источником инфекции является больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Путь передачи - воздушно-капельный. Больной заразен с последних дней инкубационного периода и в период высыпаний.
Клиническая картина опоясывающего лишая.
Продромальный период короткий (1-2 дня), характеризуется недомоганием, общей слабостью, снижением аппетита, повышением температуры и т. д. Затем появляются сильные невралгические боли по ходу нервных стволов (тройничного, лицевого и др.), усиливающиеся при переохлаждении, движении. Герпетические высыпания появляются по ходу поражённого чувствительного нерва (на туловище в зоне межреберных нервов, по ходу тройничного нерва, на конечностях). Сначала они имеют вид отёчных пятен, затем образуются везикулы, пустулы, а после их разрешения - эрозии и корки.
Процесс заканчивается через 3-4 недели, после чего на коже, как правило, остается гиперпигментированное пятно.
Возможно поражение глаз со снижением остроты зрения, поражение слизистой оболочки полости рта, слухового нерва с нарушением слуха, поражение тройничного, лицевого нерва, узлов блуждающего и языкоглоточного нерва, симпатических ганглиев с развитием соответствующей неврологической симптоматики.
Заболевание завершается обычно через 3-4 недели, однако боли могут оставаться на более длительный срок. Заболевание чаще не рецидивирует. Факт рецидива должен насторожить врача в отношении иммунодефицита.
При ВИЧ-инфекции вследствие иммунодефицита клиническая картина опоясывающего лишая имеет некоторые характерные признаки (см. простой герпес).
Лабораторная диагностика опоясывающего лишая
В широкой практике не производят.
Лечение опоясывающего лишая
В качестве этиотропного средства рекомендован ацикловир (зовиракс, виролекс) - избирательный ингибитор синтеза вирусной ДНК. Эффективность специфической терапии более выражена при её начале в первые 3-4 дня заболевания. Ацикловир назначают в таблетках по 800 мг (для взрослых) 5 раз в сутки. Курс лечения составляет 5-7 дней.
В качестве средств патогенетической терапии у взрослых применяют курантил внутрь по 25-50 мг 3 раза в день курсом 5-7 дней (тормозит агрегацию тромбоцитов) в сочетании с дегидратирующими средствами - фуросемидом.
Иммуномодулятор левамизол назначают по 100-150 мг в день курсом 3-4 дня.
Симптоматические средства - анальгетики; седативные и снотворные препараты, трициклические антидепрессанты (амитриптилин).
В случаях выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию в сочетании с форсированным диурезом по общепринятым правилам.
Местно для обработки везикул и пузырей применяют раствор бриллиантового зелёного; корочки смазывают 5% дерматоловой мазью. При вялотекущих процессах можно применять эпителизирующие средства - метациловую мазь или солкосерил.
В случаях присоединения вторичной бактериальной флоры показаны антибиотики.
Профилактика опоясывающего лишая
Профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге не проводят.
