ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ - группа заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулёза. У больных туберкулёзом кожи чаще обнаруживают микобактерий человеческого типа.
Туберкулёзное поражение кожи - явление достаточно редкое, однако можно отметить в последнее время тенденцию к постоянному росту заболеваемости как в России, так и в странах Европы.
Способствовать развитию заболевания может ряд состояний, снижающих защитные силы организма.
Эндогенный путь распространения (гематогенный, лимфагенный) встречается значительно чаще экзогенного. Возможно распространение возбудителя per continuitatum с соседних поражённых туберкулёзным процессом органов или путём аутоинокуляции (при туберкулёзе кишечника микобактерий могут быть занесены через каловые массы в окружающие задний проход кожные покровы).
Гистологически при туберкулёзе в коже выявляют гранулёмы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно наличие гигантских клеток Лангерганса и казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться также сами микобактерии.
Клиника.
Дерматологические формы туберкулёза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы.
Волчанка туберкулёзная (lupus vulgaris) - самая распространённая форма туберкулёза кожи.
Основной морфологический элемент - бугорок (люпома), представляющий собой инфекционную гранулёму. Бугорки склонны к периферическому росту, слиянию с образованием сплошных очагов, изъязвляются. После рассасывания инфильтрата остается рубец или рубцовая атрофия кожи.
При витропресии бугорка выявляется феномен «яблочного желе» и западение бугорка при надавливании на него пуговчатым зондом (Поспелова проба зондом).
Выделяют:
- плоскую,
- язвенную,
- туберозную,
- опухолевидную,
- веррукозную,
- папилломатозную,
- псориазиформную,
- мутилирующую,
- диссеминированную
формы туберкулёзной волчанки. Возможно сочетание одной и более форм (чаще плоской и язвенной) у одного и того же больного.
Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, рта.
Туберкулёзная волчанка обычно протекает на фоне положительной реактивности организма. Чаще регистрируется у женщин. Иногда развивается после прививки БЦЖ или некоторое время спустя на месте рубца от прививки.
Характеризуется вялым, длительным и доброкачественным течением.
Туберкулёз кожи колликвативный (скрофулодерма) - вторая по частоте форма туберкулёза кожи.
Высыпания представлены вначале плотными безболезненными узелками, которые, быстро увеличиваясь в объеме, превращаются в узел, плотно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над ним приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми грануляциями на дне. После её заживления остаются весьма характерные «рваные» рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками.
Скрофулодерма возникает преимущественно в результате занесения микобактерии в кожу из поражённых лимфатических узлов или лимфогенным путём из других очагов туберкулёза, имеющихся у больного.
Чаще поражаются области шеи. Болеют преимущественно женщины.
Туберкулиновые реакции дают, как правило, положительный результат.
Туберкулёз кожи папулонекротический характеризуется полушаровидными папулами размером с конопляное зерно, красноватого цвета с синюшным оттенком, плотной консистенции. В центральной части папулы возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку, после удаления которой образуется округлая язвочка с крутыми краями. После её заживления остается характерный вдавленный, или «штампованный», рубчик.
Папулы располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов.
Наблюдается чаще у молодых женщин.
Реакция Манту у большинства больных положительная.
Эритема индуративная Базена по клинической картине напоминает нодозный васкулит.
Основным элементом является плотный, спаянный с кожей, малоболезненный узел. Кожа над ним вначале не изменена, позднее она может стать красноватого цвета с синюшным оттенком.
При регрессе остается участок рубцовой атрофии различной степени выраженности. Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, дно их покрыто желто-зеленым налетом.
Узлы локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе; чаще болеют женщины.
Туберкулёз кожи бородавчатый характеризуется безболезненными узелками красноватого цвета; в центре инфильтрата появляются бородавчатые разрастания, покрытые роговыми массами. Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах.
Чаще встречается у рабочих на бойнях, ветеринаров.
Туберкулёз кожи лица люпозный милиарный диссеминированный - очень редкая форма туберкулёза кожи.
Характеризуется появлением на лице мелких розовато-бурых мягких узелков, которые могут изъязвляться и заживать с формированием рубчика или рассасываться без изъязвления.
Туберкулид Левандовского розацеаподобный представлет собой форму туберкулёза кожи, сходную с диссеминированным милиарным туберкулёзом лица, при которой на фоне розацеаподобных изменений кожи (эритема, телеангиэктазии) расположены розовато-коричневые узелки, иногда с пустулами в центре, подсыхающие в корочку, после отторжения которой остается рубчик.
Реакция на туберкулин резко положительная.
Туберкулёз кожи милиарный острый - проявление общего милиарного. Характерно появление на лице, туловище, конечностях мелких остроконечных папул, несколько напоминающих папулы при папулонекротическом туберкулёзе, но с более выраженным геморрагическим компонентом.
В папулах часто обнаруживают микобактерий.
Туберкулёз лихеноидный (lichen scrophulosorum, лишай золотушных) представлен милиарными папулами желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые прикрасном плоском лишае.
Заболевание поражает чаще кожу туловища, реже - конечностей и лица, высыпания склонны к группировке.
Процесс разрешается обычно без следа, туберкулиновые реакции положительные; обычно сопровождает туберкулёз других органов.
Туберкулёз милиарно-язвенный возникает вторично как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулёзом других органов при отсутствии иммунитета.
Обычная локализация -слизистые оболочки естественных отверстий, окружающая их кожа.
Высыпания представлены узелками размером с булавочную головку, которые превращаются в гнойнички, а затем в язвы с неровным и бугристым дном, обусловленным желтоватыми узелками, представляющими собой абсцессы - «зерна Треля».
Все описанные формы являются проявлением вторичного туберкулёза, поскольку все они развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулёзной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулёзом, чаще легочной локализации, о чём свидетельствуют определяемые при рентгенологическом исследовании очаги Гона, уплотнения легочной ткани, очаговые тени на фоне фиброзно изменённого легочного рисунка.
Туберкулёз кожи первичный встречается очень редко, главным образом у детей грудного возраста.
Представлен первичным туберкулёзным аффектом или первичным туберкулёзным шанкром. Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Через 2-3 недели развиваются лимфангиит и регионарный лимфаденит, представляющие собой первичный туберкулёзный комплекс.
Течение. Туберкулёз - заболевание, протекающее с обострениями и, нередко, с рецидивами в зимний и осенний периоды.
Под обострением понимают появление новых элементов на коже во время лечения и в течение первого года после него.
Диагноз туберкулёза ставят по:
- данным анамнеза (указания на перенесенный в прошлом туберкулёз лёгких, контакт с больными),
- клинической картины,
- результатов туберкулиновых проб,
- гистологического и культурального исследований.
- Иногда прибегают к заражению лабораторных животных - морских свинок.
В сложных для диагностики случаях допустимо проведение пробного лечения.
Дифференциальный диагноз проводят с:
- ангиитами кожи,
- раком кожи,
- бугорковым сифилидом,
- лейшманиозом,
- глубокими микозами,
- лепрой.
Лечение:
- туберкулостатическая химиотерапия,
- средства, направленные на повышение иммунной зашиты,
- нормализация обменных нарушений,
- витаминотерапия (особенно витамины группы В).
Необходимо учитывать устойчивость микобактерий к туберкулостатикам.
- В дерматологической практике лечение обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда к этому добавляют пиразинамид или тиацетазон.
- Затем эти препараты заменяют стрептомицином, этамбутолом, ПАСК.
Основной курс длится в среднем 10-12 месяцев.
После основного курса проводится противорецидивное лечение.
Диспансерное наблюдение в течение 5 лет
Папулонекротический туберкулёз (tuberculosis cutis papulo-nectrotica) (синонимы: фолликлис, акнит) – разновидность диссеминированной формы туберкулёза кожи. Туберкулёзные микобактерии заносятся в кожу из основного туберкулёзного очага гематогенным путём, причем туберкулёзный процесс протекает обычно неактивно в виде шейного лимфаденита, скрофулодермы. Высыпания при папулонекротическом туберкулёзе нередко возникают после перенесенных острых инфекционных заболеваний (грипп, корь и др.).
Основным элементом сыпи является плотный узелок бледно-красного цвета, диаметром 2-5 мм. В центре узелка появляется как бы пустула, а затем образуется некротическая коричневатая корка, после снятия которой видна кратерообразная язвочка округлых очертаний. В дальнейшем на этом месте остается белый ровный рубец, являющийся наиболее характерным признаком папулонекротического туберкулёза. Однако отдельные узелковые высыпания могут регрессировать и без образования рубца. Иногда в клинической картине более выражены явления нагноения, в этих случаях развивается своеобразная папуло-пустулёзная разновидность – acne scrophulosorum. Высыпания при папулонекротическом туберкулёзе обычно локализуются на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей, ягодицах, туловище, лице и реже, волосистой части головы. Они располагаются изолированно, не сливаясь, возникают приступами, иногда рецидивируют. Болеют чаще женщины в возрасте от 15 до 40 лет.
Гистологически вначале выявляют неспецифические воспалительные изменения в дерме, затем – очаг некроза (в результате тромбоза сосудов), окруженный инфильтратом туберкулоидного характера. В эпидермисе акантоз, паракератоз; микобактерии туберкулёза обнаруживают редко.
Дифференциальная диагностика. Заболевание дифференцируют от некротических угрей, масляныхфолликулитов, бугоркового сифилида, кольцевидной гранулёмы, узелкового некротического васкулита,злокачественного атрофирующего пустулеза.
От некротических угрей папулонекротический туберкулёз отличается возможным расположением высыпаний на коже волосистой части и лба. При некротических угрях воспалительные явления более острые. Типичные («штампованные») рубчики характерны для папулонекротического туберкулёза кожи. Наличие в анамнезе данных о заболевании туберкулёзом или существовании очагов туберкулёза у больного подтвержает диагноз.
От масляных фолликулитов папулонекротический туберкулёз отличается неострым характером воспаления, отсутствием комедонов, наличием типичных «штампованных» рубчиков.
Для бугоркового сифилида характерны бугорки диаметром до 1-1,5 см, резко отграниченные от здоровой кожи, тёмно-красного или буроватого цвета. Очертания их правильные, округлые, при изъязвлении остаются глубокие язвы с плотными крутыми краями, которые заживают пигментированным фокусным рубцом. Высыпания при бугорковом сифилиде располагаются группами, а не рассеянно, как при папулонекротическом туберкулёзе кожи.
От кольцевидной гранулёмы папулонекротический туберкулёз (иногда протекающий без явлений некроза) отличается тем, что группировки и слияния папулёзных элементов не наблюдается.
