Себорейный дерматит - хроническое заболевание кожи, проявляющееся её очаговым покраснением и шелушением. Им страдает 2-5% всего населения. Мужчины болеют чаще женщин.
Себорейным дерматитом поражаются участки кожи, богатые сальными железами, чаще всего:
- центральная область лица,
- волосистая часть головы.
Патогенез
Значительную роль в патогенезе себорейного дерматита играет гриб Pityrosporum ovale (тот же, который вызывает появление перхоти). Этот дрожжеподобный гриб являются нормальным представителем микрофлоры кожи у большинства людей. Но в случаях, когда организм теряет способность контролировать его размножение Pityrosporum ovale способствует возникновению перхоти и дерматита.
Высыпания, имитирующие себорейный дерматит, появляются при:
- нарушениях питания, например - дефиците цинка (осложнение полного парентерального питания),
- экспериментальном дефиците никотиновой кислоты,
- болезни Паркинсона и лекарственном паркинсонизме.
Факторы провоцирующие появление себорейного дерматита
- ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты (у каждого третьего ВИЧ-инфицированного наблюдается себорейный дерматит, среди больных СПИДом им страдают четверо из пяти, при этом дерматит у них протекает очень тяжело).
- эндокринные болезни, изменения гормонального фона (зачастую, как и угревая болезнь, себорейный дерматит возникает на фоне гормонального всплеска подростков, что провоцирует дисфункцию сальных желез)
- себорея,
- блефарит,
- болезни желудочно-кишечного тракта,
- наследственная предрасположенность,
- стрессы.
Сезонность
Как правило, течение себорейного дерматита ухудшается зимой.
Жалобы
Помимо косметического дефекта больных может беспокоить зуд, который усиливается при потении.
Симптомы себорейного дерматита
Начало заболевания постепенное.
Себорейный дерматит проявляется желтовато-красными, сальными (реже - сухими), шелушащимися пятнами и папулами различного размера (5-20 мм) с относительно чёткими границами.
При поражении дерматитом кожи ушных раковин, в/ч головы, подмышечных впадин, паховых складок и складок под молочными железами могут появляться мокнутие, липкие корки и трещины.
Расположение сыпи:
- на лице и туловище - обособленные очаги;
- на в/ч головы - как правило, диффузное поражение.
Форма очагов дерматита монетовидная, полициклическая, на коже груди встречаются кольцевидные элементы. Сыпь обычно симметричная.
Особенности сыпи на отдельных участках кожи
Лицо
Поражаются крылья носа, носогубный треугольник, щёки, формируя очаг в форме бабочки. На лбу сыпь зачастую сливается и формирует «себорейную корону». Дифференциальный диагноз себорейного дерматита на лице необходимо проводить с дерматофитией.
Помимо центра лица высыпания могут локализоваться на бровях, над переносицей, за ушными раковинами и внутри наружного слухового прохода.
Зоны роста волос на голове
Очаги дерматита могут располагаться на волосистой части головы, бровях, ресницах, подбородке и верхней губе. У грудных детей поражение головы называют «себорейным чепчиком».
Туловище
Себорейный дерматит проявляется желтовато-бурыми пятнами в центре груди. Сыпь внешне может напоминатьрозовый лишай и отрубевидный лишай.
Складки кожи
Могут поражаться подмышечные впадины, паховая область, зона под молочными железами, пупок. Высыпания в виде диффузной ярко-красной эритемы с чёткими границами. Возникает мокнутие, появляются трещины.
Наружные половые органы
Характерно образование желтоватых корок, бляшек (как при псориазе).
Дифференциальный диагноз при себорейном дерматите
Распространённые болезни:
- псориаз (иногда он сосуществует параллельно с дерматитом);
- грибковые заболевания в/ч головы, лица, туловища;
- импетиго;
- отрубевидный лишай;
- кандидоз кожных складок;
- подострая красная волчанка.
Редкие болезни:
- Гистиоцитоз X (встречается у грудных детей, зачастую сопровождается геморрагической сыпью),
- энтеропатический акродерматит,
- листовидная пузырчатка,
- глюкагонома.
Патоморфология кожи
Самый характерный признак себорейного дерматита при патоморфологическом исследовании - нейтрофилы в расширенных устьях волосяных фолликулов, в составе корок и чешуек.
Также выявляются: очаговый паракератоз, небольшое количество сморщенных нейтрофилов, спонгиоз(межклеточный отек), умеренно выраженный акантоз, неспецифическое воспаление дермы.
Течение и прогноз
У детей грудного возраста и подростков себорейный дерматит с возрастом исчезает без лечения.
Улучшение состояния поражённой кожи наступает летом, ухудшение - осенью.
При локализации дерматита в зоне роста волос, если обострения тяжёлые и частые, - они могут привести калопеции.
В тяжёлых случаях (чаще всего при ВИЧ-инфекции) возможно развитие эритродермии. Себорейная эритродермия в сочетании с поносом, задержкой развития и отсутствием фактора хемотаксиса нейтрофилов C5a известна как десквамативная эритродермия Лейнера.
Лечение
Себорейный дерматит - хроническая патология кожи, которая требует длительной поддерживающей терапии.
У многих пациентов дерматит обостряется после употребления алкоголя, жирной и жареной пищи. Поэтому необходима рациональная диета с исключением продуктов, приводящих к ухудшению течения болезни.
Если обострение дерматита связано со стрессом - показана седативная терапия.
Кортикостероиды для наружного применения эффективны, но при длительном использовании приводят к атрофии кожи, особенно на лице (эритема, телеангиэктазии), а также вызывают периоральный дерматит ирозовые угри, либо усугубляют их течение. Поэтому назначение стероидов должно ограничиваться купированием обострений. Использовать их в постоянно или длительно не следует.
Часто положительный эффект наблюдается от ультрафиолетового облучения.
Наружное лечение себорейного дерматита в зависимости от его локализации:
Волосистая часть головы
Показано применение шампуней, содержащих сульфид селена, пиритион цинка, дёготь, кетоконазол. Кетоконазол применяют в начале лечения и впоследствии, при возобновлении симптоматики.
Для быстрого снятия симптомов при обострениях дерматита после лечебного шампуня можно применять клиохинол с гидрокортизоном (лосьон), либо нефторированные стероиды средней силы действия (растворы, гели, лосьоны). Целесообразна комбинация кортикостероидов с салициловой кислотой.
На в/ч головы как правило не следует наносить лекарственные средства в форме мазей - лосьоны намного практичнее в использовании.
Лицо, туловище, кожные складки
- Кетоконазол - 2% шампунь.
- Кетоконазол - 2% крем.
- Нефторированные стероиды средней силы действия (Адвантан, Элоком).
При мокнутии очень эффективна жидкость Кастеллани.
Веки
По утрам корки осторожно удаляют с помощью ватного тампона, смоченного разведённым детским шампунем. Затем удаляют чешуйки и наносят на веки суспензию, содержащую:
- 10% сульфацетамида,
- 0,25% преднизолона
- 0,125% фенилэфрина.
Фармацевтическая промышленность выпускает сейчас готовые офтальмологические препараты с таким составом. Применять их необходимо с осторожностью.
Поддерживающее лечение
Для профилактики обострений себорейного дерматита применяются:
- шампуни, содержащие кетоконазол, сульфид селена, пиритион цинка и дёготь;
- кремы с кетоконазолом 2% (Низорал);
- водно-масляная эмульсия с 3% серы и 2% салициловой кислоты.
Следует исключить использование щелочных моющих средств (мыла), снижающих барьерную функцию кожи. Для очищения и профилактического ухода показано применение лечебной косметики (например, Bioderma Sensibio).
Угревая болезнь (акне) - это хронически протекающее заболевание кожи преимущественно лиц молодого возраста, сопровождающееся появлением угрей в себорейных участках.
Патогенез угревой болезни.
Угревая болезнь является осложнением себореи, то есть состояния кожи, которое проявляется на себорейных участках усиленным салоотделением и изменением состава кожного сала. Себорейные зоны - это участки кожи, на которых повышено содержание крупных, многодольчатых сальных желез. К себорейным зонам относятся:
- Волосистая часть головы
- Область надбровий
- Нос, носогубный треугольник
- Подбородок
- Подмышечная область
- Грудь, спина
- Область промежности
Угри (acne) - результат закупорки и воспаления гиперплазированных сальных желез.
В патогенезе угревой болезни основное значение имеют:
- Гиперплазия и гиперсекреция сальных желез
- Фолликулярный гиперкератоз
- Активация флоры на поверхности кожи (пропионокислые бактерии, стафилококки, грибы и др.)
- Воспаление в сальных железах и вокруг них
Угревая болезнь - это заболевание юношеского и молодого возраста. У взрослых угревая болезнь может иметь место при эндокринных заболеваниях (синдром Иценко-Кушинга, поликистоз яичников и др.).
Разновидности угрей.
Выделяют следующие виды угрей:
1. Комедоны - мелкие точечки, образуются в результате закупорки сальных желез.
2. Папулезные угри - поверхностные воспалительные узелки розового или синюшно-красного цвета, величиной до мелкой горошины
3. Пустулёзные угри - папулёзные угри с пустулой в центре
4. Индуративные угри - крупные, глубокие, плотные синюшные папулёзные или папуло-пустулёзные элементы.
5. Флегмонозные угри (1) - мягкие, уплощенные, ярко-красные болезненные образования диаметром до 1 см. После их вскрытия выделяется большое количество гноя.
6. Конглобатные (сливные) угри - результат слияния нескольких угрей.
7. Келоидные угри - чаще локализуются в области надплечий.
Первые 3 разновидности угрей называются поверхностными угрями и имеют место при жидкой себорее (2), остальные виды относятся к глубоким угрям и характерны для густой себореи (3).
Выделяют 3 степени тяжести угревой болезни:
1. Легкая: имеются комедоны, небольшое количество (до 10) папуло-пустулёзных угрей.
2. Средней тяжести: имеется от 10 до 40 папуло-пустулёзных угрей
3. Тяжёлая: более 40 папуло-пустулёзных угрей, имеются или индуративные, или флегмонозные, или конглобатные угри.
Лечение угревой болезни
Лечение угревой болезни направлено на:
1. Уменьшение продукции кожного сала
2. Нормализацию кератинизации в волосяном фолликуле
3. Подавление микрофлоры
4. Уменьшение воспаления
При легком течении угревой болезни используют только наружную терапию:
-
- Уход за кожей:
- Ежедневное мытье лица с применением пенок, гелей (но не мыла)
- Ограничение инсоляции.
- Уменьшение фолликулярного гиперкератоза:
- Бензоил-пероксид (ОХУ-5, ОХУ-10)
- Уменьшает гиперкератоз
- Убивает пропионикислые бактерии, нет резистентных штаммов
- Подавляет воспаление
- Не влияет на продукцию сала.
- Третиноин (ретин-А) - синтетический ретиноид
- Уменьшает продукцию кожного сала
- Уменьшает гиперкератоз
- Обладает незначительным антибактериальным действием
- Азелоиновая кислота
- Салициловая кислота
- Резорцин
Эти средства необходимо использовать в течение нескольких месяцев.
- Бензоил-пероксид (ОХУ-5, ОХУ-10)
- Подавление размножения бактерий
- Бензоил-пероксид
- Третиноин
- Азелоиновая кислота
- Эритромицин
- Клиндамицин (далацин-гель)
- Уход за кожей:
Общая терапия угревой болезни назначается при
-
- Средней степени тяжести угревой болезни в случае неэффективности наружного лечения
- При тяжёлых формах угревой болезни
Общее лечение подразумевает использование следующих средств:
1. Антибиотики (эритромицин, тетрациклин) не менее месяца
2. Синтетические производные витамина А (изотретиноин). Препарат стойко подавляет секрецию кожного сала, уменьшает гиперкератоз, уничтожает бактерии. Очень эффективен. Недостатком является большое количество побочных эффектов, среди которых основное значение имеют гепатотоксическое и тератогенное действие.
3. Специфическая имммунотерапия (при флегмонозных конглобатных угрях)
4. Антиандрогены (Диане-35). Эффект основан на том, что андрогены усиливают, а эстрогены снижают продукцию сала. Антиандрогенные препараты используются только после тщательного гормонального исследования.
1. Флегмонозные и индуративные угри вместе обозначаются как узловато-кистозные
2. Жидкая себорея наблюдается чаще у девочек в возрасте 10-14 лет, реже - у мальчиков на 1-2 года позже. Для нее характерна повышенная продукция жидкого сала, жирный блеск на коже лица, быстро ожиряются волосы. Кожа лица у таких больных тонкая, блестящая вследствие обильного выделения жидкого сала.
3. Густая себорея встречается преимущественно у мужчин с 16-20 лет. Она характеризуется выделением густого сала, поражённая кожа менее сальная, грубая, матовая с грязно-серым оттенком. Секрет задерживается в протоках сальных желез и, смешиваясь с роговыми массами, закупоривает их. Воспаление локализуется глубоко в дерме, отсюда и склонность к образованию глубоких угрей.
Дифференциальная диагностика
Вульгарные угри (acne vulgaris) представляют собой гнойное воспаление сальной железы и волосяного фолликула.
Заболевание чаще возникает в результате стафилококковой инфекции при наличии ряда предрасполагающих факторов: наследственной предрасположенности, нарушения функций эндокринной системы с преобладанием андрогенов и недостатком эстрогенов, себореи, заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений диеты с употреблением избыточного количества жиров, сладостей, острых и пряных блюд. Не исключена патогенетическая роль коринебактерий, угревой железницы. Определенное значение может иметь туберкулёзная интоксикация.
Угревая сыпь нередко возникает при длительном применении кортикостероидных препаратов, а также вследствие непереносимости некоторых лекарственных средств (йод, бром и др.). Угри нередко наблюдаются у юношей и девушек в период полового созревания.
Клиническая картина угревой сыпи разнообразна. Угри обычно возникают на участках кожи с большим количеством сальных желез (лицо, грудь, спина), где сначала появляются комедоны в виде чёрных точек в результате закупорки устьев волосяных фолликулов роговыми массами и кожным салом. В основании комедона в результате присоединения вторичной инфекции развивается болезненный инфильтрат. Сначала угорь имеет вид конического узелка ярко-красного цвета (так называемое папулёзное акне). В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат увеличивается и на верхушке элемента появляется скопление гноя (пустулёзное акне). Пустула вскрывается, образуется корочка, которая отпадает, иногда оставляя рубчик. Нередко воспалительный процесс распространяется по периферии и вглубь; в подобных случаях пустула располагается на значительно уплотненном основании (индуративное акне).
В ряде случаев при распространении процесса в подкожную жировую клетчатку возникают абсцессы, сливающиеся между собой с образованием большого гнойного очага (флегмонозное акне). При вскрытии абсцесса обильно выделяется гной. Течение флегмонозного акне длительное.
Особой формой угрей является некротическое акне, при котором в глубине фолликула развивается некроз. Высыпания чаще возникают на лбу и висках. На верхушке угря появляется пустула с геморрагическим содержимым; в дальнейшем образуются струп и осповидный рубец.
Своеобразная форма угрей – шаровидное акне, наблюдается чаще у мужчин и характеризуется длительным течением. Сначала появляются высыпания типа комедонов и нагнаивающиеся фолликулярные узелки, сходные с обычными фолликулитами. В дальнейшем они изъязвляются и серпигинируют, в результате чего образуются новые поверхностные и глубокие абсцессы, после вскрытия которых возникают фистулы, рубцующиеся с образованием характерных мостикообразных рубцов. Наличие акнеформных фолликулитов, располагающихся на инфильтрированных узлах, и комедонов служит подтверждением диагноза. Эти высыпания располагаются группами на различных участках кожи, но чаще на шее и спине. При появлении их в подмышечных впадинах заболевание приобретает некоторое сходство с гидраденитом, а в перианальной области - с колликвативным туберкулёзом кожи.
Акне - келоид (синонимы: сосочковый дерматит головы, склерозирующий фолликулит затылка) наблюдается у мужчин. В области затылка и на задней поверхности шеи появляются группы мелких фолликулярных пустул, которые располагаются в виде тяжа. Кожа вокруг них значительно уплотнена, кожные борозды резко выражены, в связи с чем создается впечатление существования сосочковых опухолей, волосы растут пучками. При разрешении фолликулов остаются келоидные рубцы. Процесс протекает длительно без образования изъязвлений.
Абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна (folliculitis et perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens Hoffmann) – хроническое заболевание, характеризующееся образованиемфолликулитов, склонное к образованию абсцессов. Заболевание возникает у мужчин, течение его длительное. Иногда одновременно развиваются шаровидные акне и акне-келоид, что позволяет рассматривать это заболевание как разновидность шаровидного акне. Фолликулиты располагаются на волосистой части головы, протекают со значительной инфильтрацией и сливаются с образованием абсцессов. При вскрытии образуются фистулы, как бы подрывающие кожу и сливающиеся между собой. В дальнейшем происходит рубцевание, нередко образуются келоидные рубцы.
Дифференциальную диагностику вульгарных угрей проводят с инфильтративно-нагноительной трихофитией,для которой характерны единичные крупные хорошо очерченные очаги, состоящие из фолликулярных абсцессов. При сдавлении их из отверстий фолликулов выделяется жидкий гной, напоминающий мед, очаги же напоминают медовые соты (kerion Celsi). Отсутствуют абсцессы и многочисленные фистулы, наблюдаемые при абсцедирующем фолликулите. Обнаружение возбудителя заболевания подтверждает диагноз трихофитии.
Угри могут возникать под воздействием препаратов дёгтя, машинного масла, хлора, брома, йода. После длительного приёма бромистых или йодистых препаратов на лице, груди, спине могут появиться папуло-пустулёзные элементы, имеющие вид вульгарных угрей – бромистые (йодистые) угри. Они возникают внезапно, без предварительного образования комедонов. Инфильтрат этих элементов более выражен, уплотнен и имеет более интенсивный тёмно-красный цвет, чем вульгарные угри. При длительном лечении кортикостероидными и другими гормональными препаратами могут возникнуть стероидные угри, имеющие вид вульгарных угрей. Однако, учитывая возраст больных и применение ими указанных препаратов, легко установить правильный диагноз.
Белые угри (milia) представляют собой ретенционные кисты сально-волосяных фолликулов, развившиеся в результате скопления в них секрета.
На лице, иногда на веках появляются белые плотные узелки полушаровидной формы величиной с булавочную головку. Эти элементы возникают на нормальной коже и на рубцах, образовавшихся после заживления пузырей при врождённом эпидермолизе, поздней порфирии кожи и других пузырчатых дерматозах.
