пользователей: 30398
предметов: 12406
вопросов: 234839
Конспект-online
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКСКУРСИЯ

Реактивні артрити

 — група запальних захворювань суглобів негнійного характеру, які виникають під час або після певних видів інфекції (найчастіше сечово-статевого або кишкового тракту) в результаті послідовного розвитку каскадних імунних порушень і тіснопов’язані з антигеном гістосумісності HLA-B27. При цьому інфекційний агент у порожнині суглоба не виявляється, він є лише пусковим механізмом хвороби. Реактивний артрит належить до групи серонегативних спондилоартритів.

Етіологія. Особливістю РеА є доведена роль певної інфекції, яка при інших серонегативних спондилоартропатіях тільки припускається. Вхідними воротами інфекції зазвичай є сечові і статеві органи, кишки і, значно рідше, носова частина глотки. Найчастіше інфекційними агентами при РеА є Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica (серологічний тип 3) Yersinia pseudotuberculosis, Shigella Sonne, Shigella dysenteriae, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis. Рідше спостерігаються РеА, спричинені Campylobacter jejuni, Ureaplasma urealyticum, Borrelia burgdorferi, Clostridium deficile, Esherichia coli, клебсієлами, стептококами, стафілококами, аденовірусами, вірусами грипу, Епстейна—Барр. Розвиток РеА можливий унаслідок ураження сечової і статевої систем Neisseria gonorrhaeae, проте при цьому значно частіше розвивається інфекційний артрит. До РеА належать також артрити при вірусному гепатиті, менінгококовій септицемії.

У виникненні РеА важливу роль відіграє генетичний чинник. Більшість хворих на РеА (60—75%) є носіями антигену HLA-B27 і мають родичів з подібним захворюванням. Проте асоціація з антигеном HLA-B27 не є абсолютною.

Класифікація. ( МКХ-10):

М 02. Реактивні артропатії

М 02.0. Артропатія, що супроводжує кишковий шунт

М 02.1. Постдизентерійна артропатія

М 02.2. Постімунна артропатія

М 02.3. Хвороба Рейтера

М 02.8. Інші реактивні артропатії

М 02.9. Реактивна артропатія неуточнена

Залежно від етіологічних чинників виділяють такі форми РеА (АРУ, 2004):

1.  Артрит урогенітального походження

2.  Артрит, пов'язаний з кишковими інфекціями: Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri

3.  Артрит, пов'язаний з іншими інфекціями (віруси, бактерії, спірохети)

4.  Септичний артрит.

Клінічна картина. РеА частіше дебютує в молодому віці, переважно у чоловіків 30—40 років. Під час або через 1—2 тиж. після уретриту чи кишкової інфекції може з'явитися будь-який з клінічних проявів хвороби. Загальні клінічні симптоми РеА такі: уретрит або діарея, що виникають до початку захворювання або одночасно з ним, ураження очей, асиметричний артрит нижніх кінцівок, сарделькоподібна дефігурація пальців стоп, артрит великого пальця стопи, біль і припухлість у ділянці п'яти, тендиніт, особливо надп'яткового сухожилка, асиметричний сакроілеїт.

Уретрит при урогенітальному РеА характеризується неяскравою клінічною картиною: дизурія, дискомфорт при сечовипусканні, незначна піурія. Як правило, триває він кілька днів. Крім уретриту в чоловіків виявляють простатит, цистит, іноді циркулярний баланіт; у жінок — вагініт, цервіцит. Неспецифічний уретрит може перебігати безсимптомно і проявлятися лише змінами лабораторних показників у початковій порції сечі.

Із уражень очей частіше розвивається двобічний легкий кон'юнктивіт, що швидко минає без лікування. Трапляються і більш серйозні ураження очей у вигляді іридоцикліту або іриту. У разі стійкого поєднання РеА урогенітального або кишкового походження з ураженням очей (частіше — кон'юнктивіт) захворювання визначають як хворобу (синдром) Рейтера.

Постентероколітичний артрит пов'язаний з патологією кишок, спричиненою єрсиніями, сальмонелами, шигелами, кампілобактеріями. Ентероколіт, який передує артриту, проявляється короткочасним розладом випорожнень, болем у правій клубовій ділянці. Артрит розвивається через 1—3 тиж. після ентероколіту. Початок його гострий, частіше з асиметричним ураженням суглобів нижніх кінцівок, можливий сакроілеїт; із позасуглобових проявів — кон'юнктивіт, ірит, вузлувата еритема, міокардит, перикардит. У 40% хворих на РеА відзначають ураження осьового скелета. Ризик розвитку сакроілеїту і/або спондиліту зростає в разі хронічного перебігу захворювання і наявності HLA-B27. Ураження нігтів (оніходистрофія і кератодермія) нагадують псоріатичні зміни.

Особливостями РеА у BIJI-інфікованих є:

•   виражені суглобові і позасуглобові зміни, деструктивні ураження суглобів з виявленням ерозій під час рентгенологічного дослідження;

•   відсутність спонтанних ремісій;

•   ВІЛ-асоційований комплекс: лімфаденопатія, гарячка, зниження маси тіла, діарея.

ДІАГНОСТИКА РеА:

Зміни лабораторних показників неспецифічні. У гостру фазу спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз, у більшості хворих збільшуються ШОЕ і рівень біохімічних показників активності запалення. Ревматоїдний фактор у сироватці крові відсутній. При дослідженні синовіальної рідини виявляють ознаки, характерні для ураження суглобів запального типу: кількість лейкоцитів 10—50 • 109/л, нейтрофілів — понад 70%, муциновий згусток дірчастий.

Діагностику єрсиніозної інфекції здійснюють шляхом виділення копро- культури і визначення зростання титру антитіл до єрсиній методом парних сироваток у реакції аглютинації (серовари 03 і 09) — досягає 1:200—1:3200.

Серед особливостей імунного статусу відзначають вищий вміст у сироватці крові специфічних антитіл класів IgG і IgA, а також виявлення ЦІК. Вірогідним є виділення антигену HLA-B27.

Найнадійнішими і найдоступнішими методами виявлення хламідіозу є пряма мікроімунофлуоресценція з моноклональними хламідійними антитілами зскрібків епітелію сечівника або каналу шийки матки, а також виявлення в синовіальній рідині хламідійних антигенів, ДНК і РНК збудника, молекулярно-біологічні методи.

Під час рентгенологічного дослідження на ранніх стадіях ерозійні зміни в суглобах не виявляють. У разі тривалого перебігу захворювання виявляють сакроілеїт, частіше однобічний, одиничні прихребтові осифікати, періостальні розростання кісткової тканини вділянні променево-зап'ясткових, надп'ятково-гомілкових суглобів і тазових кісток, п'яткові шпори, рівномірне звуження суглобової щілини.

Діагностичні критеріїурогенних і ентерогенних РеА (Міжнародна робоча нарада в Берліні, 1999)

Основні ознаки:

Артрит (дві ознаки з трьох):

•   асиметричний;

•   МОНО-, олігоартрит;

•   ураження нижніх кінцівок.

Інфекція, що передує артриту на термін до 6 міс. (одна ознака з двох):

•   уретрит, цервіцит передує артриту на 8 тиж.;

•   ентерит передує артриту на 6 тиж.

Додаткові ознаки (одна ознака з двох)

Ознаки тригерної інфекції:

•   позитивні результати зскрібка із сечівника або шийки матки на хламідії або позитивні результати бактеріологічного дослідження калу на ентеробактерії;

•   підтвердження наявності стійкої інфекції в синовіальній оболонці, позитивний результат дослідження на хламідії, отриманий методами прямої імунофлуоресценції або полімеразної/лігазної ланцюгової реакції.

Критерії виключення:

•   наявність ознак інших ревматичних захворювань.

Вірогідний РеА: перший і другий основні критерії і відповідний додатковий критерій.

Ймовірний РеА: перший і другий основні критерії або один основний і один додатковий критерій.

Для діагностики РеА використовують також критерії, запропоновані Німецьким ревматологічним товариством (1995):

1.  Типове (периферійне, асиметричне, олігоартикулярне) ураження суглобів нижніх кінцівок, особливо колінних і надп'ятково-гомілкових.

2.  Типовий анамнез (діарея, уретрит) і/або клінічні прояви інфекції вхідних воріт.

3.  Пряме виявлення збудника у вхідних воротах (наприклад, зскрібок із сечівника на наявність хламідій).

4.  Виявлення антитіл, які специфічно аглютинують з вірогідним підвищенням титрів (наприклад, відносно ентеропатичних збудників).

5.  Наявність НЬА-В27-антигену.

6.  Виявлення субстрату збудника за допомогою полімеразної ланцюгової реакції або специфічних моноклональних антитіл.

 

 

 

 

Клінічні критерії РеА, запропоновані АРУ (2004):

•   асиметричний артрит нижніх кінцівок;

•   урогенітальне запалення (уретрит, простатит, цистит, баланіт) або ен- тероколітичні прояви;

•   запалення очей (увеїт, кон'юнктивіт);

•   ентезопатїї, тендиніти, тендовагініти, м'язовий біль, біль у п'ятах;

•   ураження шкіри і слизових оболонок;

•   вісцеральні прояви — нефрит, кардит (трапляються рідко);

•   рецидиви клінічних проявів — часто;

•   тісна асоціація з антигеном HLA-B27.

Розмежування різних типів РеА базується передусім на результатах серологічних і мікробіологічних досліджень крові, сечі, калу і синовіальної рідини.

Диференціальна діагностика.

Ревматичний артрит відрізняється від РеА "летючістю" суглобового синдрому, який часто супроводжується ураженням серця з формуванням серцевих вад, розвитком аритмій, серцевої недостатності. До того ж, ролі назофарингеальної стрептококової інфекції в розвитку РеА надають усе меншого значення.

Незважаючи на наявність деяких загальних клінічних ознак, РА відрізняється від РеА симетричним ураженням суглобів, частіше дрібних, розвитком деформацій суглобів і рентгенологічних змін.

Анкілозивному спондиліту властиве симетричне ураження крижово-клубових суглобів.

Остеоартроз частіше розвивається в осіб старших вікових категорій, особливо у жінок, і характеризується болем переважно "механічного" типу і розвитком вузликів Гебердена і Бушара.

Артрит може бути першим проявом ВІЛ-інфекції, що потребує визначення антитіл до ВІЛ і наявності відповідних чинників ризику та клінічних ознак хвороби. В осіб з рефрактерним реактивним артритом і чинниками ризику ВІЛ-інфікованості дослідження на антитіла слід проводити до призначення імуносупресивних препаратів.

Перебіг і ускладнення.

Артрит (частіше олігоартрит) варіює від помірного, який швидко прогресує, до вираженого, що набуває затяжного або рецидивного перебігу. Частіше до патологічного процесу залучаються великі суглоби ніг, переважно колінні і надп'ятково-гомілкові, а також заплеснові і плеснові суглоби.

Гострим уважають такий перебіг, який триває від 1 до 6 міс.;

Затяжний РеА — ознаки захворювання зберігаються 6—12 міс.

Хронічний (рецидивний)РеА — ознаки захворювання тривають понад 1 рік.

У разі носійства HLA-B27 частіше відзначають хронічний і рецидивний перебіг РеА, розвиток сакроілеїту, спондиліту і вісцеропатій.

 

 

Особливості перебігу і діагностики РеА в сучасних умовах:

•   розширення вікових меж захворювання;

•   переважно підгострий і хронічний перебіг;

•   частий розвиток захворювання на тлі остеоартрозу;

•   потреба провести диференціальну діагностику:

— з ВIJI-інфекцією;

— з ревматичним артритом;

— з ревматоїдним артритом;

— з остеоартрозом.

Лікування:

1)      санація вогнищ інфекції,

2)      пригнічення запальної активності суглобового процесу

3)      реабілітація.

При санації інфекційного вогнища слід ураховувати чутливість до антибіотиків мікроорганізму, що індукував артрит. Якщо провести адекватні мікробіологічні дослідження неможливо, слід відразу призначати антибіотики широкого спектра в повноцінних дозах, що дає змогу запобігти розвиткові РеА, а в разі його виникнення контролювати патологічний процес.

Етіотропна антибіотикотерапія має більше значення при гострому перебігу РеА переважно хламідійної етіології. Антимікробні засоби показані за наявності вогнища інфекції, що спровокувала РеА, але щодо їхнього впливу на перебіг суглобового синдрому ведуться дискусії.

Для лікування урогенних артритів хламідійної і уреазної етіології призначають один з антибіотиків групи макролідів (спіраміцин — 9 млн ОД на добу, азитроміцин — 1,0 г 1-у добу, далі 0,5 г, рокситроміцин — 0,3 г на добу, кла- ритроміцин — 0,5 г на добу) або тетрацикліну (тетрациклін — 2,0 г на добу, метациклін — 0,9 г на добу, доксициклін — 0,3 г на добу, міноциклін — 0,2 г на добу). Фторхінолонові похідні (офлоксацин — 0,6 г на добу, ципрофлоксацин — 1,5 г на добу, пефлоксацин — 0,8 г на добу, ломефлоксацин — 0,4—0,8 г на добу) використовують як препарати II ряду.

Одночасно призначають протигрибкові засоби (ністатин або леворин у дозі 2 млн ОД на добу за 4 рази) і полівітаміни. Курс лікування — не менше ніж 4 тиж. з подальшим щомісячним (як мінімум триразовим) бактеріологічним контролем. За наявності супутньої патогенної або умовно-патогенної мікрофлори сечових і статевих шляхів можна одночасно або послідовно призначати два чи три антибіотики. Використовувати р-лактамні препарати (пеніциліни, цефалоспорини) не рекомендується з огляду на ймовірність утворення під їхньою дією L-подібних форм хламідій, резистентних практично до всіх відомих антимікробних засобів.

Паралельно з курсом антибіотикотерапії проводять місцеве лікування запального вогнища в сечовій і статевій системі. При цьому основним методом лікування є лікувальний масаж (усього 12—15 процедур через день). Для поліпшення відтоку запального секрету застосовують спазмолітичні засоби (но-шпа, баралгін, спазмалгон та ін.) протягом тривалого часу, а також свічки з екстрактом беладони та іхтіолом, мікроклізми з ромашкою, гарячі сидячі ванни.

До комплексу терапевтичних заходів включають також фізіотерапевтичні процедури (мікрохвилі, індуктотермія та ін.). Хворим з тривалим перебігом хронічного простатиту рекомендують грязелікування у вигляді ректальных тампонів або "трусів", аплікації парафіну чи озокериту.

Для санації вогнища ентероколітичної інфекції, зокрема єрсиніозної, використовують левоміцетин (2 г на добу), гентаміцин (0,16—0,24 г на добу), стрептоміцин (2 г на добу), таривід (0,4—0,8 г на добу) або ципрофлоксацин (1,5 г на добу). Однак у разі постентероколітичного РеА антибактеріальнна терапія не дає помітного ефекту.

При РеА, пов'язаних з носоглотковою інфекцією, також проводять терапію антибактеріальними препаратами залежно від чутливості до них інфекційного агента в поєднанні з локальним лікуванням вогнища. При цьому кращий ефект одержують від пеніциліну, його синтетичних препаратів, макролідів, пероральних цефалоспоринів.

Після закінчення антибактеріальної терапії проводять повторне бактеріологічне дослідження. Для хворих з урогенітальною формою РеА обов'язковими є обстеження і лікування статевого партнера.

Для пригнічення запальної активності суглобового процесу призначають НПЗП (індометацин, натрію диклофенак, мелоксикам, німесулід, целекоксиб, рофекоксиб) у звичайних терапевтичних дозах. При виражених артрал- гіях доцільно проводити парентеральну терапію НПЗП протягом 5—7 днів, а потім застосовувати препарати перорально, забезпечивши гастропротекцію (одночасне вживання інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).

Для лікування синовіту, стійкого до НПЗП, або в разі непереносимості цих препаратів виконують (після виключення інфект-артриту) внутрішньосуглобові ін'єкції кортикостероїдів — бетаметазону (дипроспану, флостерону), тріамци- нолону (кеналогу-40), метилпреднізолону (метипреду, депомедролу), гідрокортизону ацетату. Системно глюкокортикоїди при РеА застосовують лише за наявності протипоказань щодо цитостатичних засобів і НПЗП або в разі непереносимості їх (використовують малі дози) та при позасуглобових проявах. За умовами адекватного лікування через 2—6 міс. настає ремісія РеА.

При рефрактерних РеА, рецидивах, тяжких позасуглобових проявах призначають базисну терапію. Препаратом вибору є сульфасалазин (2—3 г на добу), особливо у хворих з ентероколітичним перебігом РеА. Рекомендують також цитостатики, зокрема метотрексат (7,5—15 мг на тиждень), циклофосфан (200—400 мг на добу), хлорбутин (4—6 мг на добу) і азатіоприн (50—100 мг на добу). Малоефективним є використання як базисної терапії при РеА D-пеніциламіну, похідних амінохінолінового ряду і парентеральних препаратів золота. Для підвищення ефективності лікування хворих на РеА призначають препарати системної ензимотерапії (вобензим, вобемугос, флогензим, мульсал).

Для лікування пацієнтів із РеА будь-якої природи і локалізації можна використовувати імуномодулятори (тималін, тактивін, тимопоетин), адаптогени (екстракт елеутерококу, настоянку азалії, екстракт левзеї, настоянку лимонника і женьшеню). Після антибактеріальної терапії на тривалий час призначають препарати, що нормалізують кишкову флору, з метою усунення дисбактеріозу (біфікол, лактобактерин, бактисубтил і т. ін.) Для зменшення побічних ефектів антибіотикотерапії, поліпшення функції органів травлення застосовують відповідну дієту і ферментні препарати (фестал, дигестал, креон та ін.).

Реабілітаційні заходи спрямовують на відновлення функції опорно-рухового апарату. Лікувальну фізкультуру без навантаження призначають на ранніх етапах захворювання, а її обсяг поступово збільшують у міру стихання запального процесу в суглобах. При м'язовій атрофії і гіпертонусі м'язів використовують лікувальний масаж, у разі потреби (виражена атрофія м'язів) до лікування додають анаболічні гормони.

Після зниження запальної активності широко застосовують фізіотерапевтичні процедури: фонофорез гідрокортизону, аплікації озокериту або парафіну, електрофорез літію хлориду або кальцію хлориду, мікрохвильову терапію, синусоїдальні модульовані струми, діадинамічну терапію.

Хворим із залишковими явищами артриту показано санаторно-курортне лікування (радонові, сірководневі, нафталанові ванни, лікувальні грязі).

Критерії ефективності лікування:

1)  нормалізація або зменшення клінічних проявів захворювання;

2)  відсутність збудника у зскрібках (мазках, посівах), відсутність або зниження титру специфічних антитіл у сироватці крові.

Хворі, які перенесли РеА, підлягають диспансерному спостеріганню. Клініко-лабораторний контроль після першої атаки артриту проводять через 1 і З міс., а потім (за нормальних показників) — кожні 6 міс. протягом 3 років. Надалі рекомендують щорічні огляди.


хиты: 180
рейтинг:0
для добавления комментариев необходимо авторизироваться.
  Copyright © 2013-2024. All Rights Reserved. помощь