В останнє десятиліття повсюдно відзначається тенденція до зростання захворюваності на СЧВ, а її поширеність у різних клімато-географічних зонах становить від 4 до 250 (в Україні — 16,5) випадків на 100 тис. населення, переважно у жінок дітородного віку.
Етіологія СЧВ залишається до кінця не вивченою, незважаючи на те що отримані вагомі підтвердження ролі РНК-умісних вірусів і ретровірусів (кору і короподібних).
Класифікація. Для клінічного застосування рекомендована уніфікована класифікаційна система (табл. 60), затверджена на Об'єднаному пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів України.
Клінічна картина СЧВ характеризується значним поліморфізмом. Хвороба починається переважно з поступового розвитку суглобового синдрому, який нагадує ревматоїдний артрит, нездужання і слабкості (астеновегетативний синдром), підвищення температури тіла, різних шкірних висипок, трофічних розладів, швидкої втрати маси тіла.
Перші прояви захворювання часто можна пов'язати з тривалим перебуванням на сонці в літній період, перепадами температури під час купання, використовуванням косметичних мазей або медикаментів (сульфаніламіди, антибіотики, гідралазин та ін.), вакцинацією.
Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним.
Гострий перебіг СЧВ: гострий початок, гострий поліартрит, серозит "клубочка", через 3—6 міс. виражена полісиндромність, люпус-нефрит, ураження ЦНС. Тривалість захворювання без лікування не перевищує 1—2 роки. Прогноз поліпшується в разі лікування. Частіше такий перебіг спостерігають у дітей, підлітків, молодих чоловіків.
Підгострий перебіг СЧВ: починається поволі артралгією, рецидивним артритом, ураженням шкіри, має хвилеподібний перебіг; через 2—3 роки розвиваються полісиндромність, люпус-нефрит, енцефаліт, нерідко ХНН.
Хронічний перебіг СЧВ: тривалий час проявляється рецидивами поліартриту, полісерозиту, синдромами дискоїдного вовчака, Рейно, Верльгофа, епілепсією. На 5—10-му році приєднуються нефрит, пульмоніт, рідко розвиваються тяжкий люпус-нефрит й ушкодження ЦНС, рецидивний артрит веде до деформації суглобів (20%).
В останні десятиліття спостерігають зміну характеру перебігу СЧВ: захворювання хронізується за рахунок зменшення частоти підгострої і особливо гострої форм хвороби, що певною мірою пов'язано зі своєчасністю та адекватністю лікування. Нині СЧВ рідко починається з високої температури тіла, різкого болю та набряклості в суглобах, вираженого шкірного синдрому, що властиво класичному варіанту захворювання.
Критеріями ступеня активності СЧВ є: гострота дебюту, ступінь полісиндромності, швидкість прогресування, інтенсивність клінічних проявів, вираженість зрушень лабораторних показників.
Ураження суглобів — найчастіша ознака СЧВ, що зустрічається майже у всіх хворих — проявляється міфувальними артралгіями або артритами, рідше — стійким больовим синдромом з больовими контрактурами. Уражаються переважно дрібні суглоби кистей, променево-зап'ясткові, надп'ятково-гомілкові, проте можливе ураження і великих суглобів. Припухлість суглоба частіше зумовлена набряком навколосуглобових тканин, рідше — синовітом, який найчастіше має нестійкий характер і рідко спричинює деструктивні зміни хряща. Розвиток ерозійних змін (трапляється рідко) є істотною ознакою синовіту при СЧВ, що відрізняє його від ревматоїдного артриту.
Шкірні зміни є типовою ознакою СЧВ, проте класичні еритематозні висипання в ділянці спинки носа і щік (вовчаковий "метелик ") спостерігають нині менш ніж у 50% пацієнтів; при цьому як перший прояв захворювання шкірна симптоматика трапляється рідше — у 25—40% випадків. Запальна висипка на носі і щоках, що нагадує обриси метелика, має велике діагностичне значення і буває в різних варіантах:
1) судинний (васкулітний) "метелик" — нестійке, пульсівне, дифузне почервоніння з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя, що посилюється під дією зовнішніх чинників (інсоляція, вітер, холод тощо) або хвилювання;
2) "метелик" типу відцентрової еритеми — стійкі еритематозно-набрякові плями, іноді з легким лущенням;
3) "стійка бешиха Капоші" — яскрава рожева розлита щільна набряковість шкіри обличчя, особливо повік, яка нагадує бешихове запалення;
4) дисконтний "метелик" — типові вогнища дисконтного типу в середній зоні обличчя.
Фотосенсибілізація — підвищення чутливості шкіри до дії сонячного випромінювання, що виявляється зазвичай появою характерних для СЧВ висипань на ділянках, які зазнали впливу сонячного світла.
Підгострий шкірний червоний вовчак характеризується поширеними ану- лярними вогнищами, які утворюють поліциклічні ділянки на обличчі, грудях, шиї, кінцівках з телеангіектазіями й гіперпігментацією, іноді нагадує ураження шкіри у хворих на псоріаз. Нерідко ураження ізольовано виникає на червоній облямівці губ, а на слизовій оболонці рота локалізується переважно на щоках, піднебінні, яснах. На червоній облямівці губ виділяють такі клінічні різновиди СЧВ (люпус-хейліти): типовий (еритема, гіперкератоз і атрофія), без клінічно вираженої атрофії та ерозивно-виразковий, глибокий.
Ураження слизової оболонки піднебіння, щік і губ можуть мати вигляд енантеми — еритематозно-набряклих плям, іноді вкритих виразками.
У хворих на СЧВ часто спостерігають локальну або дифузну алопецію, рідше — рубцюваті зміни шкіри голови. Волосся стає грубим, сухим, ламким, відзначають також дистрофічні зміни нігтів. Алопеція — одна з найбільш значущих діагностичних ознак СЧВ — може бути єдиним клінічним проявом активності хвороби. Іноді, у період вираженої активності, можуть з'являтися підшкірні вузли.
Ураження серозних оболонок — обов'язковий компонент класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит) — спостерігають майже в 90% хворих. Особливо часто уражуються плевра, перикард, рідше — очеревина. Випоти — нерясні, з тенденцією до проліферативних процесів, що призводять до облітерації плевральних порожнин, перикарда. Оскільки полісерозит, як правило, досить швидко і добре піддається лікуванню кортикостероїдами, його часто не діагностують.
Ураження серця виявляють в 1/3 хворих на різних етапах перебігу СЧВ, при цьому найхарактернішим є розвиток перикардиту, який може бути сухим або ексудативним. Сухий перикардит характеризується болем у ділянці серця, що нерідко зумовлюється диханням, кашлем, рухами хворого і нагадує лівобічний плевральний біль, рідше — серцебиттям, зміною ЧСС. Шум тертя перикарда у таких хворих відзначається лабільністю і нетривалістю, що зумовлює потребу ретельного щоденного вислуховування хворого і реєстрації ФКГ у динаміці. Характерні зміни ЕКГ: зміщення ST угору від ізолінії (І стадія змін на ЕКТ) з наступним зниженням, а потім інверсією зубця ST (II— III стадії) у стандартних і, особливо, грудних відведеннях. За наявності ексудативного перикардиту в більшості хворих на СЧВ виявляють малу кількість ексудату, тому діагностика його ще більше утруднена і ґрунтується переважно на даних ЕКГ: після нетривалого періоду підйому ST (фаза сухого перикардиту) розвиваються зміни амплітуди зубця Т і його інверсія. Дуже рідко у хворих із вовчаковим перикардитом з великою кількістю ексудату на ЕКГ відзначають зниження вольтажу зубців, а іноді — електричну альтерацію передсердних і шлуночкових комплексів. Перкуторно і рентгенологічно визначають збільшення розмірів серця. Вовчаковий перикардит характеризується доброякісним перебігом, хоча нерідко рецидивує і може призводити до облітерації порожнини перикарда без симптомів стиснення серця.
Пацієнтам із вовчаковим міокардитом властиві тахікардія і лабільність пульсу, при цьому частота пульсу найчастіше випереджає температурну реакцію. Позитивний ефект кортикостероїдної терапії також підтверджує діагноз вовчакового міокардиту.
Найтяжчою формою ураження серця у хворих на СЧВ є атиповий бородавчастий ендокардит (Лібмана—Сакса) з розвитком васкуліту клапанів правого і лівого передсердно-шлуночкових і аортального. У більшості пацієнтів це істотно не порушує гемодинаміки, тому вовчаковий ендокардит важко діагностувати прижиттєво.
Своєрідний процес у легенях, який спостерігають у 60—80% хворих на СЧВ, проявляється дифузним ураженням інтерстиційної тканини і судин, двобічним посиленням і деформацією легеневого малюнка в середніх і нижніх відділах легень без істотних змін у коренях. Хронічні інтерстиційні зміни, запалення периваскулярної, перибронхіальної і міжчасточкової сполучної тканини з можливим залученням до процесу альвеолярних перегородок характеризується задишкою, що поволі прогресує, і мінімальними фізичними змінами. Ознакою, що виявляється рентгенологічно, є високе стояння діафрагми, яке може бути зумовлене хронічним адгезивним плевритом і рецидивними ателектазами. Часом інфільтративні зміни можуть охоплювати всю частку легень.
Плеврит виявляють у половини хворих на СЧВ. Спочатку він проявляється болем у грудній клітці під час дихання, непродуктивним кашлем унаслідок сухого плевриту. Потім біль змінює задишка, що наростає, — це пов'язано з накопиченням ексудату в плевральній порожнині. Варто зауважити, що ексудативний плеврит може бути першим проявом СЧВ.
Синдром Рейно, який виявляють у 10—40% хворих на СЧВ, нерідко є однією з ранніх ознак хвороби і поєднується з іншими імунними синдромами — тироїдитом, цитопенією, синдромом Шегрена. Супроводжується ішемічним некрозом кінчиків пальців кистей, гломерулонефритом, ангіопатією сітківки, тяжкою артеріальною гіпертензією, цереброваскулітом, легеневою гіпертензією, які є проявами системного васкуліту.
Синдром Рейно — одна з периферійних локалізацій генералізованого васкуліту — вказує на хронічний, порівняно доброякісний перебіг СЧВ.
Livedo reticularis проявляється деревоподібним малюнком на кінцівках, який часто буває при антифосфоліпідному синдромі (АФС).АФС нерідко з'являється при автоімунних захворюваннях, особливо при СЧВ, і включає основні (рецидивні венозні та артеріальні тромбози, самовільні викидні, тромбоцитопенію) і додаткові (livedo reticularis, неврологічні порушення, асептичний некроз кісток, хронічні виразки на гомілках, ураження клапанів серця) клінічні ознаки, а також серологічні маркери, до яких належать антитіла фосфоліпідів, антитіла до кардіоліпіну і вовчаковий антикоагулянт.
Особливий клінічний варіант АФС — катастрофічний АФС, який характеризується бурхливим розвитком мультиорганних клінічних проявів. Зниження комплементу корелює з активністю СЧВ, особливо люпус-нефриту, відзначають підвищення ЦІК. Для виявлення фіксованих імунних комплексів або імуноглобулінів застосовують імунофлуоресцентні тести, при цьому часто підвищується рівень IgG, IgM, а рівень IgA може знижуватися.
При ураженні судин черевної порожнини розвивається клінічна картина гострого живота і лише ретельний аналіз усіх ознак захворювання допоможе уникнути хірургічного втручання.
У період загострення СЧВ хворі скаржаться на відсутність апетиту, відразу до їжі, нудоту, блювання, печію, послаблення випорожнень, розлитий біль у животі; як ускладнення нестероїдної протизапальної терапії може виникнути шлунково-кишкова кровотеча.
Характерні ознаки люпоїдного гепатиту — велика кількість телеангіектазій, високий рівень у-глобулінів, виражені некротичні зміни гепатоцитів, плазмоклітинна інфільтрація і фіброз. У деяких хворих знаходять Le-клітини (звідси термін "люпоїдний гепатит"). Крім того, багато клінічних проявів цього захворювання подібні до СЧВ (артралгія, збільшення селезінки, шкірна висипка, плеврит, гемолітична анемія), проте клінічні прояви ураження нирок виявляють досить рідко.
Ураження ретикулоендотеліальної системи проявляється лімфаденопатією, гепато- і спленомегалією і є ознакою поширеного вовчакового процесу.
Лімфаденопатія може бути генералізованою, характеризуватися помірним збільшенням шийних, пахвових і пахвинних лімфатичних вузлів, під час пункції яких виявляють підвищену кількість плазматичних і ретикулярних клітин.
Ураження нирок за типом дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) знаходять у 50% хворих на СЧВ, як правило, у разі поширеної форми хвороби, проте електронномікроскопічне дослідження дає змогу виявити зміни в нирках у 100% випадків. Клінічна вираженість ниркової патології варіює від персистивної мінімальної протеїнурії, що не впливає на самопочуття хворих, до тяжкого гломерулонефриту, який швидко прогресує з розвитком нефротичного синдрому і хронічної ниркоподібної недостатності.
Неврологічна симптоматика у хворих на СЧВ уже на початку хвороби проявляється астеновегетативним синдромом: слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, роздратованість, пригнічений настрій, головний біль чи відчуття важкості в голові, порушення сну, підвищене потовиділення. До проявів неврологічної патології відносять також периферійну нейропатію, мієлопатію, епілепсію (виникнення цієї ознаки на багато років випереджає встановлення точного діагнозу СЧВ), геміплегію, запаморочення і хореєподібні рухи. Ураження нервової системи виникають переважно за рахунок васкулітів. Про ураження ЦНС свідчать також швидкі зміни в емоційній сфері, безсоння, зниження пам'яті та інтелекту.
Стани, що становлять загрозу для життя, та ураження органів-мішеней при СЧВ:
Кардіальні:
• коронарний васкуліт/васкулопатія,
• ендокардит Лібмана—Сакса,
• міокардит,
• тампонада перикарда,
• злоякісна гіпертензія. Гематологічні:
• гемолітична анемія,
• нейтропенія (лейкоцити менше ніж 1000/мм3),
• тромбоцитопенія (менше ніж 50 000/мм3),
• тромботична тромбоцитопенічна пурпура,
• артеріальний або венозний тромбоз. Неврологічні:
• судоми,
• гострі стани сплутаності свідомості,
• кома,
• інсульт,
• поперечна міопатія,
• моно-, поліневрит,
• неврит очного нерва,
• психоз,
• демієлінізувальний синдром. Легеневі:
• легенева гіпертензія,
• легенева кровотеча,
• пневмоніт,
• емболії/інфаркти легень,
• пневмофіброз,
• інтерстиційний фіброз. Шлунково-кишкові:
• мезентеріальний васкуліт,
• панкреатит.
Ниркові:
• персистивний нефрит,
• гломерулонефрит, який швидко прогресує,
• нефротичний синдром.
М'язові:
• міозит.
Шкірні:
• васкуліт,
• дифузна висипка з ульцерацією або утворенням пухирів.
Загальні:
• висока температура тіла (із прострацією) за відсутності ознак інфекції.
Важливе діагностичне значення має лабораторна діагностика, визначення великої кількості Le-клітин і антинуклеарних антитіл у високому титрі. Le-клітини — це зрілі нейтрофільні гранулоцити, у цитоплазмі яких містяться круглі або овальні включення у вигляді гомогенних аморфних глиб, що складаються з деполімеризованої ДНК і фарбуються в яскраво-пурпуровий колір.
Антинуклеарні антитіла містяться в сироватці крові практично у 100% осіб з активним СЧВ, тому їх визначення є найкращим скринінговим тестом для діагностики захворювання. Недолік цього чутливого тесту — менша специфічність порівняно з Le- клітинними тестами.
Важливим діагностичним тестом є біопсія шкірно-м'язового клаптя з подальшим гістоімунологічним або гістологічним дослідженням, завдяки якому знаходять ознаки васкуліту, круглоклітинну інфільтрацію, а іноді — вогнища фібриноїдного некрозу тощо.
Лабораторні тести відображають запальну та імунологічну активність. Активність запалення характеризується величиною ШОЕ, вмістом серомукоїду, фібриногену, а2- і у-глобулінів. У 50% хворих спостерігають лейкопенію із зсувом вліво до мієлоцитів, промієлоцитів, лімфопенію (5—10% лімфоцитів). Часто виявляють анемію — залізодефіцитна або, рідше, гемолітична гіпохромна анемія пов'язана із хронічним запаленням, прихованою шлунковою кровотечею, уживанням деяких лікарських препаратів. Іноді діагностують автоімунну гемолітичну анемію (АІГА) з позитивною реакцією Кумбса. У деяких хворих виявляють помірну тромбоцитопенію з геморагічним синдромом. Автоімунна тромбоцитопенічна пурпура є одним із проявів СЧВ і її можна спостерігати на будь-якій стадії захворювання.
До лабораторних критеріїв АФС належать: наявність у сироватці антитіл до кардіоліпінів класу IgG або IgM у середніх і високих титрах, які визначені не менше ніж 2 рази, з інтервалом не менше ніж 6 тиж. за допомогою стандартизованого і імуноферментного методу; позитивний вовчаковий антикоагулянт, виявлений у плазмі з інтервалом не менш ніж 6 тиж. стандартизованим методом.
У крові хворих на СЧВ виявляють люпусні антикоагулянти, які підрозділяються на дві групи: антитіла до специфічних факторів зсідання (фактори VIII, IX і XII) і антитіла, що реагують із фосфоліпідами, які впливають на процеси коагуляції, підвищуючи ризик як венозних, так і артеріальних тромбозів. Наявністю антитіл до фосфоліпідів зумовлена і псевдопозитивна реакція Вассерманна у частини хворих на СЧВ. За наявності антитіл першої групи підвищується ризик кровотеч, спостерігається виражена тромбоцитопенія.
Діагностика. Останніми роками для верифікації діагнозу СЧВ використовують діагностичні ознаки, запропоновані АРА в 1982 р. і доповнені в 1997 р. (табл. 63).
Диференціальна діагностика. Найбільші складнощі виникають при диференціальній діагностиці з іншими ДЗСТ, тому що вони мають із СЧВ подібні клінічні і серологічні ознаки. При цьому слід ураховувати таке:
1) у хворих на ревматизм, інфекційний ендокардит і гемобластоз відсутні значно виражені імунні порушення; на відміну від ревматизму при СЧВ украй рідко розвивається стеноз мітрального отвору і отвору ворітної вени;
2) у разі інших дифузних захворювань сполучної тканини лабораторні ознаки СЧВ (AHA, антитіла до нативної ДНК, антитіла до ядерного Sm-антигену, АФАТ) виявляють рідко і в значно меншому титрі;
3) при РА домінує ураження суглобів (ерозивний артрит), а не поширене ураження внутрішніх органів; на відміну від РА суглобовому синдрому при СЧВ властиві артралгія і гострий артрит без стійких деформацій і лише в разі тривалого перебігу хвороби (понад 10 років) може розвинутися стійка деформація з множинними підвивихами в міжфалангових і п'ястково-фалангових суглобах з обмеженням рухів у них і розвитком згинальних м'язово-сухожилкових контрактур;
4) при жодному із ДЗСТ не розвивається з такою закономірністю ураження нирок, що надалі визначає прогноз хвороби, як при СЧВ;
5) гемобластоз, маючи деякі загальні риси із СЧВ, часто відрізняється характерними змінами в периферійній крові і, особливо, у спинному мозку;
6) при жодному із названих захворювань у розгорнутій стадії хвороби не розвивається таке поширене ураження внутрішніх органів, як при СЧВ;
7) у разі СЧВ глюкокортикоїди дають найяскравіший лікувальний ефект; різке зниження дози препарату веде до стрімкого загострення хвороби.
Лікування. Перший етап лікування хворих на СЧВ проходить у спеціалізованому ревматологічному стаціонарі, де хворого обстежують з метою підтвердження й уточнення діагнозу, установлюють особливості перебігу СЧВ, а також виявляють супутні захворювання, розробляють тактику і план лікування, підбирають відповідні препарати і дози. Хворим призначають ліжковий режим. У харчовому режимі слід передбачити достатню кількість вітамінів, поліненасичених жирних кислот, що веде до підвищення синтезу простагландинів і лейкотрієнів, які мають протизапальну і антифіброзоутворювальну дію.
Основу медикаментозної терапії становлять глкюокортикостероїдні гормони, які абсолютно показані після встановлення вірогідного діагнозу. Можна призначати преднізолон, метилпреднізолон (медрол, урбазон), тріамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), бетаметазон. З урахуванням особливостей біологічної дії даних засобів на організм і можливих побічних дій найчастіше в лікуванні СЧВ використовують метилпреднізолон і преднізолон. Для тривалої терапії СЧВ найбільше підходить препарат із групи глюкокортикоїдних гормонів метилпреднізолон (медрол). У разі проведення пероральної терапії середніми або високими дозами ГКС використовують різні варіанти вживання їх — безперервний (щоденний) і переривчасті (альтернувальний та інтермітивний).
Безперервний варіант передбачає щоденне вживання ГКС, причому добову дозу можна вжити одноразово в ранкові години або розділити на кілька разів. Останню методику вживання зазвичай використовують у гострих випадках СЧВ із гарячкою і тяжкими вовчаковими ураженнями різних органів.
При альтернувальному варіанті 48-годинну дозу ГКС призначають одноразово вранці через день. Завдяки цьому варіантові проведення глюкокортикоїдної терапії зменшується частота і вираженість таких побічних ефектів, як зниження функції надниркових залоз, розвиток інтеркурентних інфекцій і катаболічних проявів. При інтермітивному варіанті сумарну тижневу дозу ГКС вживають за 3—4 дні поспіль, а в дні тижня, що залишилися, роблять перерву.
Дозу кортикостероїдних гормонів кожному хворому підбирають індивідуально. Вона залежить від гостроти патологічного процесу, ступеня активності, характеру вісцеральних уражень. Так, при гострому перебігу СЧВ лікувальна доза преднізолону може становити 60—120 мг на добу, підгострому — 30—60, хронічному — 15—30 мг на добу. У разі максимальної активності процесу доцільно призначити 40—60 мг преднізолону на добу, помірної — 25—40, мінімальної активності — 10—25 мг. Для хворих з ураженням центральної нервової системи або нирок добова доза преднізолону має бути значно вищою, ніж для пацієнтів із залученням до патологічного процесу переважно суглобів і шкіри.
Неадекватне переривчасте лікування ГКС супроводжується розвитком синдрому відміни з подальшими загостреннями. Індивідуальну дозу підбирають з урахуванням варіанта перебігу хвороби, ступеня її активності, характеру органної патології, віку хворих, попереднього лікування. Показання до призначення ГКС: гострий і підгострий перебіг, а також хронічний перебіг при II—III ступенях активності. Абсолютними показаннями до призначення кортикостероїдів є: вовчаковий нефрит, тяжкий перебіг, тяжкі ураження ЦНС, автоімунна тромбоцитопенія з дуже низьким рівнем тромбоцитів (<< ЗО 000/мм3), автоімунна гемолітична анемія, гострий люпус-пневмоніт. Початкова доза — 40—50 мг на добу, за наявності нефротичного синдрому або менінгоенцефаліту — 60 мг і більше, при II ступені активності — 30—40 мг, при І ступені активності — 15—20 мг на добу. Тривалість уживання ГКС у середньому 3—6 міс., часом довше.
Бажано застосовувати ГКС-терапію впродовж усього життя пацієнта: від великих доз в активній фазі хвороби до підтримувальних у період ремісії.
Підтримувальна доза преднізолону для хворих на СЧВ становить зазвичай від 5 до 25 мг на добу.
Вживання кортикостероїдних гормонів протягом тривалого часу, особливо в надлишковому дозуванні, спричинює розвиток побічних дій цих препаратів. Для зменшення побічної дії преднізолону рекомендують особливий добовий ритм його вживання, коли максимальну дозу препарату (до 2/3 від добової дози) призначають у ранкові години, а дозу, що залишилася, розподіляють на день і вечір. Доцільно також, у разі потреби, використовувати одночасно препарати калію, кальцію, анаболічні гормони, сечогінні засоби, здійснювати противиразкову терапію.
Крім кортикостероїдних гормонів більшості хворих на СЧВ призначають амінохінолонові препарати (делагіл, плаквеніл, хінгамін, хлорохін та ін.). Делагіл уживають увечері після їди по 1—2 таблетки (0,25—0,5 г на добу), плаквеніл — по 0,2—0,4 г на добу. їх слід застосовувати протягом багатьох місяців і навіть років. Амінохінолонові препарати найбільш показані хворим на СЧВ із ураженням шкіри і з хронічним перебігом захворювання.
Якщо ГКС не дають ефекту, призначають препарати 11 ряду — цитостатичні імунодепресанти. Показання: висока активність процесу і швидке прогресування перебігу, активні нефротичний і нефритичний синдроми, ураження нервової системи за типом нейролюпусу, недостатня ефективність ГКС, потреба швидко зменшити ефективну дозу ГКС через погану переносимість і вираженість побічного ефекту, потреба зменшити підтримувальну дозу преднізолону, якщо вона перевищує 15—20 мг на добу, кортикостероїдна залежність. Найчастіше застосовують азатіоприн (імуран) і циклофосфамід — по 1—3 мг на 1 кг маси тіла, тобто 100—120 мг на добу в поєднанні з 30 мг преднізолону. У такій дозі препарат призначають протягом 2—2,5 міс., а потім переходять на підтримувальну дозу 50—100 мг на добу протягом багатьох місяців і навіть років. Ефект настає не раніше ніж через 3—4 тиж. від початку лікування, а виражене поліпшення стану — через 2,5—3 міс. Можна застосовувати хлорбутин, метотрексат, циклоспорин А.
У разі високої імунологічної активності СЧВ можна розпочати лікування з парентерального застосування циклофосфану для одержання більше швидкого терапевтичного ефекту, а через 2—3 тиж. перейти на вживання азатіоприну.
Антиметаболіти (азатіоприн) краще призначати щодня. Алкілувальні засоби (циклофосфан) рекомендують застосовувати по 200 мг внутрішньовенно струминно через день або по 400 мг 2 рази на тиждень.
Абсолютними протипоказаннями для призначення цитостатиків є вагітність і супутній інфекційний процес в активній фазі. Відносні протипоказання: пізня стадія хвороби, порушення функції печінки і нирок, виражена гемоцитопенія, наявність вогнищ хронічної інфекції, неможливість ретельно контролювати стан хворого надалі.
Наявність гнійної інфекції є протипоказанням до призначення цитостатичних імунодепресантів. Поява гнійно-септичних ускладнень у процесі лікування ними вимагає негайної відміни цих препаратів і призначення масивних доз бактерицидних антибіотиків, а якщо можливо — хірургічного видалення гнійного вогнища.
Розвиток мієлотоксичного агранулоцитозу ще більше підвищує небезпеку приєднання інфекції і сепсису. Імунодепресивні препарати відміняють за умови вираженої цитопенії (лейкоцитів менше ніж 2 х 109/л, тромбоцитів — 10 х Ю'°/л). У разі розвитку гематологічних ускладнень одночасно з відміною цитостатиків потрібно збільшити дозу глюкокортикостеро'їдів до 50—60 мг на добу, а іноді й більше, аж до відновлення вихідних показників крові.
Ускладненнями, пов'язаними з цитостатичною дією імунодепресантів, можуть бути: нудота, блювання, пронос і (рідко) розвиток геморагічної або некротичної ентеропатії; виразковий стоматит, дизуричні явища, розвиток геморагічного циститу, випадання волосся (алопеція), ураження печінки (токсичний гепатит, хронічний фіброз печінки, стеатоз, холестаз), пригнічення спермато- і овогенезу з розвитком азооспермії, аменореї, безплідність. Однак після зменшення дози або повної відміни імунодепресантів і призначення симптоматичної терапії названі ускладнення часто зникають (так, навіть після тотальної алопеції волосся відростає знову).
До комплексного лікування хворих на СЧВ обов'язково включають аскорбінову кислоту і вітаміни групи В курсами протягом 2—3 міс., особливо в періоди вираженої вітамінної недостатності (зима, весна), а також під час загострень хвороби, у разі потреби збільшують дозу гормонів. Призначають 6% розчин тіаміну по 1 мл щоденно (30—40 ін'єкцій), 2,5% розчин піридоксину по 1 мл через день (20 ін'єкцій), чергуючи з ціанокобаламіном по 200 мкг (20 ін'єкцій). Рибофлавін дають перорально по 0,02 г 3 рази на добу протягом 1 міс., а також у разі розвитку арибофлавінозу (ангулярний стоматит, малиновий язик тощо).
Особливої терапевтичної тактики вимагає наявність вовчакового нефриту (люпус-нефриту), що значно обтяжує перебіг СЧВ і нерідко визначає прогноз захворювання. За умови його тяжкого перебігу, неефективності попереднього лікування в поєднанні з високою активністю, наявності системного васкуліту, прогресивного вовчакового нефриту, цереброваскуліту і гематологічного кризу методом вибору є раннє призначення ударних доз глюкокортикостероїдів (пульс-терапія): 1000 мг метилпреднізолону вводять внутрішньовенно 3 дні підряд або 3 рази через день; додатково призначають гепарин, у разі потреби — супрастин. Під час пульс-терапії або після неї хворі продовжують уживати таку ж пероральну дозу ГКС, як і до процедури. Показанням до пульс-терапії є швидкий розвиток ниркоподібної патології (нефротичний синдром), прогресування хвороби, висока підтримувальна доза ГКС.
Комбіновану пульс-терапію проводять метилпреднізолоном і циклофосфаном: у перший день уводять внутрішньовенно краплинно 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану, у наступні 2 дні — по 1000 мг метилпреднізолону. У крапельницю додають 5—10 тис. ОД гепарину. Для поліпшення дії глюкокортикоїдів і цитостатиків, стимуляції і регуляції фагоцитарної активності клітин, пригнічення утворення патологічних імунних комплексів призначають препарати системної ензимотерапії (вобензим, флогензим).
Після цього переходять на звичайні дози (50—80 мг) преднізолону в комбінації з амінохіноліновими препаратами: хлорохіном (0,75—1 г на добу) або плаквенілом (0,8—1,2 г на добу). Водночас призначають гепарин у добовій дозі 20—30 тис. ОД під контролем часу зсідання крові і дипіридамол (0,01—0,02 г на добу). Після досягнення клінічної ремісії переходять на тривалу підтримувальну терапію глюкокортикостероїдами і хлорохіном у звичних для СЧВ дозах у комбінації з дипіридамолом і вольтареном або індометацином.
Багато проявів СЧВ, які не пов'язані із тяжкими ураженнями життєво важливих органів, можуть успішно контролюватися НПЗП. Вони досить ефективні при гарячці, артриті, артралгії, помірному серозиті, головному болю, нездужанні. Антитромбоцитарна дія деяких із них (насамперед аспірину) послужила підставою для застосування цих препаратів у хворих на СЧВ при розвитку антифосфоліпідного синдрому. Однак немає переконливих доказів позитивного впливу НПЗП на вовчакові ураження внутрішніх органів.
Застосування а- і у-інтерферону за різними схемами (щоденні ін'єкції протягом 3 тиж., а потім двічі на тиждень протягом 2 міс.) є достатньо ефективною додатковою терапією в окремих випадках СЧВ, особливо в разі приєднання бактеріальної або вірусної інфекції. Ефективні лише тривалі курси — 3—6 міс. і довше.
Лікування гіпертензивного синдрому за наявності люпус-нефриту здійснюють за загальними правилами: призначають діуретичні гіпотензивні засоби, замість преднізолону — тріамцинолон або метилпреднізолон. Розвиток нефросклерозу та ХНН є показанням до призначення гемодіалізу і трансплантації нирок.
У разі виявлення хронічного ДВЗ-синдрому, а також схильності до рецидивних тромбозів показана тривала терапія прямими антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин, клексан).
Плазмаферез і гемосорбція є процедурами вибору для хворих, в яких звичайна терапія ГКС неефективна (активний люпус-нефрит, стійкий суглобовий синдром, васкуліт шкіри з роз'ятреннями, неможливість збільшити дозу ГКС через розвиток ускладнень). Призначення ГКС (пульс-терапія метипредом) синхронно з циклофосфаном і плазмаферезом упродовж року і довше дає добрий клінічний ефект.
При катастрофічному АФС плазмаферез проводять щодня до стабілізації стану. Застосовують також ВВІГ у поєднанні з фракціонованими гепаринами, пульс-терапію метилпреднізолоном. Доза ВВІГ становить 600—2000 мг на добу одноразово або 400 мг на добу протягом наступних 5 днів на тиждень упродовж 3—6 міс. Терапія катастрофічного АФС включає застосування прямих антикоагулянтів — залежних і не залежних від антитромбіну III інгібіторів тромбіну (перші — нефракціонований і фракціоновані гепарини і гепариноїди — сулодексид, данапороїд, другі — гірудин, гіруген, найбільш показані для антикоагулянтної терапії хворим із вихідною чи гепариніндукованою тромбоцитопенією). При катастрофічному АФС із гострою недостатністю надниркових залоз, гострими респіраторними порушеннями, серцевою недостатністю поряд із трансфузіями свіжозамороженої плазми рекомендують тромболітичну терапію. У лікуванні артеріальних тромбозів застосовують ацетилсаліцилову кислоту (50—100 мг) у поєднанні з прямими антикоагулянтами, антитромбоцитні засоби (клопідогрель, ваніпрост тощо), синтетичні простагландини (мізопростол) та похідні простацикліну (ілопрост, вазапростан).
При тяжких формах СЧВ призначають локальне рентгенівське опромінювання над- і піддіафрагмових лімфатичних вузлів (на курс до 4000 рад). Це дає змогу зменшити надзвичайно високу активність хвороби, чого не можна досягти завдяки іншим методам лікування.
За наявності стійкого артриту, бурситу або поліміалгій препаратами вибору можуть бути НПЗП (диклофенак, мелоксикам, німесулід, целекоксиб). Хворим з ураженням шкіри призначають делагіл або плаквеніл ізольовано або в комбінації з ГКС.
Повторне внутрішньовенне введення впродовж 7 днів моноклональних анти-С04+-антитіл (анти-Т-хелпери) сприяє підвищенню ефекту попередньої терапії у хворих з тяжким СЧВ, резистентним до всіх видів лікування.
Перспективним є використання моноклональних антитіл до TNF-a (ФНП-а) — інфліксимабу (ремікейду) — і до поверхневих рецепторів В-лім- фоцитів — CD20 (ритуксимаба), а також простагландину Е, (вазапростану).
Симптоматичне лікування при СЧВ передбачає призначення дезагре- гантів (курантил, пентоксифілін, трентал), гепатопротекторів, метаболічних препаратів, діуретиків.
У разі органних уражень (легені, серце, нирки) з розвитком функціональної недостатності цих органів проводять відповідну коригувальну терапію.
Фізіотерапевтичні процедури і санаторно-курортне лікування при СЧВ не рекомендують.
