Етіологія, патогенез хронічної ниркової недостатності
Хронічна ниркова недостатність може ставати результатом хронічного гломерулонефриту, нефритових при системних захворюваннях, спадкових нефритових, хронічного пієлонефриту, Діабетичний гломерулосклероз, амілоїдозу нирок, полікістозу нирок, нефроангиосклероз гідної захворювання, яке вражає обидві нирки або єдину нирку.
В основі патогенезу лежить прогресуюча загибель нефронів. Спочатку ниркові процеси стають менш ефективними, потім порушується функція нирок. Морфологічна картина визначається основним захворюванням. Гістологічної дослідження свідчить про загибелі паренхіми, яка заміщується сполучною тканиною.
Розвитку у хворого хронічної ниркової недостатності передує період страждання хронічним захворюванням нирок тривалістю від 2 до 10 і більше років. Перебіг хвороби нирок до початку розвитку ХНН можна умовно підрозділ на ряд стадій. Визначення ЦИХ стадій становить практичний інтерес, оскільки впливає на вибір тактики лікування.
Класифікація хронічної ниркової недостатності
Виділяють наступні стадії хронічної ниркової недостатності:
- Латентна. Протікає без виражених симптомів. Зазвичай виявляється тільки за результатами поглиблених клінічних досліджень. Клубочкова фільтрація знижена до 50-60 мл / хв, відзначається періодична протеїнурія.
- Компенсована. Пацієнта турбує підвищена стомлюваність, відчуття сухості в роті. Збільшення об'єму сечі при зниженні її відносної щільності. Зниження клубочкової фільтрації до 49-30 мл / хв. Підвищено рівень креатиніну та сечовини.
- Інтермітуюча. Виразність клінічних симптомів посилюється. Виникають ускладнення, обумовлені наростаючою ХНН. Стан пацієнта змінюється хвилеподібно. Зниження клубочкової фільтрації до 29-15 мл / хв, ацидоз, стійке підвищення рівня креатиніну.
- Термінальна. Підрозділяється на чотири періоди:
- I. Діурез більше одного літра на добу. Клубочкова фільтрація 14-10 мл / хв;
- IIа. Об'єм сечі зменшується до 500 мл, відзначається гіпернатріємія і гіперкальціємія, наростання ознак затримки рідини, декомпенсований ацидоз;
- IIб. Симптоми стають більш вираженими, характерні явища серцевої недостатності, застійні явища у печінці і легенях;
- III. Розвивається виражена уремічна інтоксикація, гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпохлоремія, гіпонатріємія, прогресуюча серцева недостатність, полісерозит, дистрофії печінки.
Ураження органів та систем при хронічній нирковій недостатності
- Зміни крові
Анемія при хронічній нирковій недостатності обумовлена як пригніченням кровотворення, так і скороченням життя еритроцитів. Відзначають порушення згортання: подовження часу кровотечі, тромбоцитопенія, зменшення кількості протромбіну.
- Ускладнення з боку серця і легенів
Артеріальна гіпертензія (більш ніж у половини хворих), застійна серцева недостатність. Перикардит, міокардит. На пізніх стадіях розвивається уремічний пневмоніт.
- Неврологічні зміни
З боку ЦНС на ранніх стадіях – неуважність і порушення сну, на пізніх – загальмованість, сплутаність свідомості, в Деяких випадках марення і галюцинації. З боку периферичної нервової системи – периферична полінейропатія.
- Порушення з боку ШКТ
На ранніх стадіях – погіршення апетиту, сухість у роті. Пізніше з'являється відрижка, нудота, блювання, стоматит. В результаті подразнення слизової при виділення продуктів метаболізму розвивається ентероколіт і атрофічний гастрит. Утворюються поверхневі виразки шлунка і кишечнику, нерідко стають джерелами кровотечі.
- Порушення з боку опорно-рухового апарату
Для ХНН характерні різні форми остеодистрофії (остеопороз, остеосклероз, остеомаляція, фіброзні остеїт). Клінічні прояви остеодистрофії – спонтанний переломи, деформації скелета, здавлення хребців, артрити, біль у кістках і м'язах.
- Порушення з боку імунної системи
При ХНН розвивається лімфоцитопенія. Зниження імунітету обумовлює високу частоту виникнення гнійно-септичних ускладнень.
Симптоми хронічної ниркової недостатності
У період, що передує розвитку хронічної ниркової недостатності, ниркові процеси зберігаються. Рівень клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції не порушений. У подальшому клубочкова фільтрація поступово знижується, нирки втрачають здатність концентриров сечу, починають страждати ниркові процеси. На Цій стадії гомеостаз ще не порушений. Надалі кількість функціонуючому нефронів продовжує зменшуватися, і при зниженні клубочкової фільтаціи до 50-60 мл / хв у хворого з'являються перші ознаки ХНН.
Пацієнти з латентною стадією ХНН скарг зазвичай НЕ пред'являють. У Деяких випадках вони відзначають нерізко виражену слабкість і зниження працездатності.
Хворих з ХНН в компенсованій стадії турбує зниження працездатності, підвищена стомлюваність, періодичне відчуття сухості в роті.
При інтермітуючій стадії ХНН симптоми стають більш вираженими. Слабкість наростає, хворі скаржаться на постійну спрагу і сухість у роті. Апетит знижений. Шкіра бліда, суха.
Пацієнти з термінальною стадією ХНН худнуть, їх шкіра стає сіро-жовтої, в'ялою. Характерний свербіж шкіри, знижений м'язовий тонус, тремор кистей і пальців, дрібні посмикування м'язів. Спрага і сухість у роті посилюється. Пацієнти апатичні, сонливі, не можуть зосередитися.
При наростанням інтоксикації з'являється характерний запах аміаку з рота, нудота і блювота. Періоди апатії Сменяются збудженням, хворий загальмований, неадекватний. Характерна дистрофії, гіпотермія, захриплості голосу, відсутність апетиту, афтозний стоматит. Живіт здуття, часта блювота, пронос. Стілець темний, смердючий. Хворі пред'являють скарги на болісний свербіж шкіри і часті м'язові посмикування. Наростає анемія, розвивається геморагічний синдром та ниркова остеодистрофії. Типовими проявами ХНН у термінальній стадії є міокардит, перикардит, енцефалопатія, набряк легень, асцит, шлунково-кишкові кровотечі, уремічна кома.
Діагностика хронічної ниркової недостатності
При підозри на розвиток хронічної ниркової недостатності пацієнтові необхідна консультація нефролога і проведення лабораторних досліджень: біохімічний аналіз крові і сечі, проба Реберга. Підставою для постановки діагнозу стає зниження рівня клубочкової фільтрації, зростання рівня креатиніну і сечовини. При проведенні проби Зимницьким виявляється ізогіпостенурія. УЗД нирок свідчить про зниження товщини паренхіми і зменшенні розміру нирок. Зниження внутрішньоорганного і магістральна ниркового кровотоку виявляється на УЗДГ судин нирок.
Рентгенконтрастних урографію слід застосовувати з обережністю через нефротоксичності багатьох контрастних препаратів.
Дієта
Хворим з хронічною нирковою недостатністю призначається висококалорійна (приблизно 3000 калорій) низькобілковий дієта, що включає незамінні амінокислоти. Необхідно знизити кількість солі (до 2-3 г / добу), а при розвитку вираженої гіпертонії – перевести хворого на солі дієту.
Вміст білка в раціоні в залежності від ступеня порушення ниркових функцій:
- клубочкова фільтрація нижче 50 мл / хв. Кількість білка зменшується до 30-40 г / добу;
- клубочкова фільтрація менше 20 мл / хв. Кількість білка зменшується до 20-24 г / сут.
Симптоматичне лікування
При розвитку ниркової остеодистрофії призначають вітамін D (максимальна доза 100 000 МО / добу) і глюконат кальцію. Слід пам'ятати про небезпеку кальцифікації внутрішніх органів, викликаної великими дозами вітаміну D при гіперфосфатемії. Для усунення гіперфосфатемії призначають альмагель (5-10 мл 4 рази на день). Під час терапії контролюється рівень фосфору і кальцію в крові.
Корекція кислотно-лужного складу проводиться 5% розчином гідрокарбонат натрію внутрішньовенно. При олігурії для збільшення об'єму сечі призначають лазикс в дозуванні, яка забезпечує поліурію (максимальна доза 1 г / добу). Для нормалізації АТ застосовують Стандартні гіпотензивний препарати в поєднанні з Лазикс.
При анемії призначають препарати заліза, андрогени і фолієву кислоту, при зниженні гематокриту до 25% проводять дробові переливання еритроцитної маси. Дозування хіміотерапевтичних препаратів та антибіотиків визначається в залежності від способу виведення. Дози сульфаніламідів, цепорін, метициліну, ампіциліну і пеніциліну зменшують в 2-3 рази. При прийомі поліміксину, неоміцину, мономицина і стрептоміцину навіть у малих дозах можливий розвиток ускладнень (неврит слухового нерва та ін.) Хворим ХНН протипоказані похідні нітрофуранов.
Використовувати глікозиди при терапії серцевої недостатності слід з обережністю. Дозування зменшується, особливо при розвитку гіпокаліємії. Хворим з інтермітуючої стадією ХНН в період загострення призначають гемодіаліз. Після поліпшення стану пацієнта знову переводять на консервативне лікування. Ефективно призначення повторних курсів плазмоферезу.
При настанні термінальній стадії і відсутності ефекту від симптоматичної терапії хворому призначають регулярний гемодіаліз (2-3 рази на тиждень). Переклад на гемодіаліз рекомендований при зниженні кліренсу креатиніну нижче 10 мл / хв і підвищення його рівня в плазмі до 0,1 г / л. Вибираючи тактику терапії, слід враховувати, що розвиток ускладнень при хронічній нирковій недостатності зменшує ефект гемодіаліз і виключає можливість трансплантації нирки.
Стійка реабілітація та суттєве подовження терміну життя можливо при своєчасному проведенні гемодіаліз або пересадки нирки. Рішення про можливість проведення ЦИХ видів лікування приймається трансплантологами і лікарями центрів гемодіаліз.
