Хронічний пієлонефрит виникає в результаті інфікування наступною мікрофлорою: грамнегативні палички — кишкова паличка, цитробактер, ентеробактер, протей, клебсиелла, синегнійна паличка; грампозитивні палички — мікобактерії туберкульозу; грампозитивна кокова флора — стафілокок, ентерокок.
Провідним збудником є E.coli (кишкова паличка). За даними різних авторів, кишкова паличка є причиною хронічного пієлонефриту в 35-75% випадків. Штами кишкової палички володіють здібностями до адгезії (прилипанню), обумовленої наявністю спеціальної органели у цих бактерій. У зв'язку з феноменом «прилипання» кишкова паличка не вимивається струмом сечі з сечових шляхів. Крім того, токсини кишкової палички пригноблюють перистальтику сечоводів, що підвищує тиск, всередині лоханки, сприяє розповсюдженню інфекції і стазу сечі.
Шляхи розподілу інфекції:
1. Уріногенний (висхідний) — основний шлях. Наприклад, з прямої кишки збудник потрапляє на промежину, потім в сечовипускальний канал і сечовий міхур. Інші варіанти: механічна травма (при сексі) періуретральної слизистої, бактеріурія унаслідок застосування катетера.
2. Гематогенне інфікування сечових шляхів спостерігається в основному при імунодефіциті (з вогнищевої інфекції в малому тазу, при сепсисі).
Сприяючі чинники.
1. Своєчасно нерозпізнані і не усунені причини порушень відтоку сечі (сечокам'яна хвороба, стриктури сечових шляхів, аденома передміхурової залози, міхурно-сечовідні рефлюкси, нефроптоз і ін.)
2. Неправильне або недостатнє по тривалості лікування гострого пієлонефриту, а також відсутність систематичного диспансерного спостереження за хворими, що перенесли гострий пієлонефрит.
3. Утворення форм бактерій і протопластов при пієлонефриті, які здатні тривалий час знаходитися в проміжній тканині нирки в неактивному стані, а при знижені захисних імунних сил організму переходити в початковий стан і викликати загострення захворювання.
4. Хронічні супутні захворювання (цукровий діабет, ожиріння, хвороби шлунково-кишкового тракту, тонзиліт і ін.), що ослабляють організм що є постійним джерелом інфікування нирок.
5. Імунодефіцитні стани.
Хронічний пієлонефрит нерідко починається в дитячому віці, частіше у дівчаток, після гострого пієлонефриту. У час або після перенесених гострих інфекційних і вірусних захворювань (грип, ангіна, пневмонія, отит, ентероколіт і ін.) наступають нові загострення хронічного пієлонефриту, які нерідко маскуються вказаними захворюваннями і проходять непоміченими. Ослаблення організму перенесеним інфекційним процесом і недостатнє антибактеріальне лікування сприяють прогресуванню хронічного пієлонефриту. Надалі його течія може набути хвилеподібного характеру.
Класифікація
Єдиної класифікації хронічного пієлонефриту на сьогодні не існує. У клінічній практиці зручно підрозділяти хронічний пієлонефрит таким чином:
1. По наявності попередніх органічних причин
1.1. Пієлонефрит первинно-хронічний — немає органічних причин для порушення уродинаміки, запальний процес розвивається на здорових нирках і, як правило, носить двосторонній характер.
1.2. Пієлонефрит вторинний — розвивається на тлі попередньої враження сечовивідних шляхів. З'ясування органічної причини дуже важливо для лікування: там, де є обструкція, потрібно спочатку відновити струм сечі (оперативне лікування). Спочатку хронічний пієлонефрит носить односторонній характер, але після декількох років захворювання вражається і друга нирка.
2. По місцю виникнення
2.1. Позалікарняний (амбулаторний) пієлонефрит.
2.2. Внутрішньолікарняний пієлонефрит. Діагноз ставиться, якщо запальний процес розвинувся не менше ніж через 48 годин після перебування в стаціонарі. З'ясування місця виникнення важливо, оскільки госпітальні штами бактерій відрізняються наявністю високого рівня резистентності до багатьох антибіотиків.
3. По локалізації
3.1. Пієлонефрит односторонній (рідко).
3.2. Пієлонефрит двосторонній (частіше).
4. По фазах запального процесу
4.1. Фаза активного запалення: симптоми пієлонефриту + лабораторні відхилення.
4.2. Фаза латентного запалення: реагують тільки деякі лабораторні тести, симптоми пієлонефриту відсутні. Може спостерігатися підвищена стомлюваність, мерзлякуватість, час від часу морозити, субфебрилітет вечорами. У 50-60% випадків хронічний пієлонефрит не має клінічних проявів.
4.3. Фаза ремісії. Якщо протягом 5-ти років хронічний пієлонефрит не мав загострень, то можна говорити про одужання.
5. По тяжкості
5.1. Неускладнений пієлонефрит (звичайно первинно-хронічний пієлонефрит у амбулаторних хворих).
5.2. Ускладнений пієлонефрит. До ускладненого пієлонефриту відносяться нозокомиальна інфекція; вторинний хронічний пієлонефрит (коли є анатомічно змінений фон — сечокам'яна хвороба, пухлини, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, природжені аномалії); хронічний пієлонефрит, що розвинувся після урологічних маніпуляцій (катетери, дренажі); на тлі метаболічних або гормональних порушень (цукровий діабет, ХНН); на тлі імунодефіцитних станів (нейтропенія, Віл-інфекція) і ін.
6. По наявності екстраренальних проявів
6.1. Вторинна рено-паренхиматозная артеріальна гіпертонія.
6.2. Анемія.
7. По ступеню порушення функції нирок (стадія хронічної ниркової недостатності).
Симптоматика і клінічна течія.
Хронічний пієлонефрит роками може протікати без чітких клінічних симптомів унаслідок уповільненого запального процесу в проміжній тканині нирки. Прояви хронічного пієлонефриту багато в чому залежать від активності, поширеності і стадії запального процесу в нирці. Різний ступінь їх вираженості і поєднань створюють численні варіанти клінічних ознак хронічного пієлонефриту. Так, в початковій стадії захворювання при обмеженому запальному процесі в нирці (латентна фаза запалення), клінічні симптоми захворювання відсутні, і лише знаходження в сечі трохи підвищеної кількості лейкоцитів (частіше від 6*103 до 15*103 в 1 мл сечі) з виявленням серед них активних лейкоцитів свідчить на користь пієлонефриту. Після наполегливого опиту вдається іноді встановити епізод короткочасної хворобливості при сечовипусканні, підвищення в цей період температури тіла, стомлюваність.
Початкова стадія хронічного пієлонефриту в активній фазі запалення виявляється легким нездужанням, зниженням апетиту, підвищеною стомлюваністю, головним болем і адинамією вранці, слабкими тупими болями в поперековій області, періодично мерзлякуватість, блідістю шкірних покровів, лейкоцитурією (понад 10–20 лейкоцитів в 1 мл сечі), наявністю активних лейкоцитів і в частині випадків кліток Штернгеймера — Мальбіна в сечі, бактеріурією (105 і більш мікроорганізмів в 1 мл сечі), збільшенням ШОЕ і підвищеним титром антибактеріальних антитіл, субфебрилітетом.
У пізнішій стадії пієлонефриту не тільки активна і латентна фази, але і фаза ремісії виявляються загальною слабкістю, швидкою стомлюваністю, зниженням працездатності, відсутністю апетиту. Хворі відзначають неприємний смак в роті, особливо вранці, болі в епігастральній області, нестійкість стільця, метеоризм, тупі ниючі болі в поперековій області, яким вони звичайно не надають значення.
Зниження функції нирок приводить до спраги, сухості в роті, ніктурії, полиурії. Шкірні покриви сухуваті, бліді, з жовтувато-сірим відтінком. Нерідкими симптомами хронічного пієлонефриту є анемія і артеріальна гіпертензія. Задишка, що з'являється при помірному фізичному навантаженні, найчастіше обумовлена анемією. Артеріальна гіпертензія, обумовлена хронічним пієлонефритом, характеризується високим діастолічним тиском (понад 110 мм рт.ст.), систолічний - в середньому 170–180 мм рт.ст. і практичною відсутністю ефекту від гіпотензивної терапії. Якщо на ранніх стадіях пієлонефриту артеріальна гіпертензія спостерігається у 10–15% хворих, то в пізніх — у 40–50%.
Діагноз.
У діагностиці хронічного пієлонефриту істотну допомогу надає правильно зібраний анамнез. Необхідно з наполегливістю з'ясувати у хворих перенесені в дитинстві захворювання нирок і сечових шляхів. У жінок слід звертати увагу на ті, що наголошувалися під час вагітності або незабаром після родів атаки гострого пієлонефриту або гострого циститу. У чоловіків особливу увагу необхідно приділити перенесеним травмам хребта, сечовипускального каналу, сечового міхура і запальним захворюванням сечостатевих органів.
Необхідно також виявляти наявність чинників, що призводять до виникнення пієлонефриту, таких, як аномалії розвитку нирок і сечових шляхів, сечокам'яна хвороба, нефроптоз, цукровий діабет, аденома передміхурової залози і ін.
Велике значення в діагностиці хронічного пієлонефриту мають лабораторні, рентгенологічні і радіоізотопні методи дослідження.
Лейкоцитурія є одним з найбільш важливих симптомів хронічного пієлонефриту. Проте загальний аналіз сечі малопридатний для виявлення лейкоцитурії при пієлонефриті в латентній фазі запалення. Неточність загального аналізу полягає в тому, що при ньому не враховують кількість надосадкової сечі, що залишається після центрифугування, розміри краплі, узятої для дослідження, і покривного скла. Майже у половини хворих з латентною фазою хронічного пієлонефриту лейкоцитурію не виявляють при загальному аналізі сечі. Внаслідок цього при підозрі на наявність хронічного пієлонефриту показано виявлення лейкоцитурії за допомогою методів Каковського — Аддіса (вміст лейкоцитів в добовій сечі), Амбюрже (кількість лейкоцитів, що виділяються за 1 хв.), Альмейда — Нечипоренко (кількість лейкоцитів в 1 мл сечі).
Якщо лікар припускає наявність у хворого хронічного пієлонефриту в фазі ремісії, застосовують провокаційні тести (преднизолоновий або пирогеналовий). Введення преднізолону або пірогенала провокує у хворого хронічним пієлонефритом вихід лейкоцитів з вогнища запалення. Поява лейкоцитурії після введення преднізолону або пірогенала свідчить про наявність хронічного пієлонефриту. Даний тест стає особливо переконливим, якщо в сечі одночасно виявляють активні лейкоцити і клітки Штернгеймера — Мальбіна.
Діагностичне значення при хронічному пієлонефриті мають також зменшення осмотичної концентрації сечі (менше 400 мосм/л) і зниження показників кліренсу ендогенного креатиніну (нижче 80 мл/мін). Зменшення концентраційної здатності нирки може нерідко спостерігатися на ранніх стадіях захворювання. Воно свідчить про порушення здатності дистальних відділів канальців підтримувати осмотичний градієнт в напрямі кров — канальці. Наголошується також зниження канальцевої секреції як ранній симптом хронічного пієлонефриту.
Важливим завданням в лікуванні хронічного пієлонефриту є виділення, ідентифікація збудника і визначення чутливості до нього антибіотиків. Це виконується за допомогою посіву сечі на флору і чутливість до антибіотиків. Цим методом можна визначити не тільки "якість" збудника, але і його кількість. Визначення внутріклітинних збудників (хламідій, уреаплазм, микоплазм і т.д.) виконується за допомогою ПЛР (полімеразно-ланцюгової реакції) При підозрі на внутріклітинну, вірусну, грибкову природу збудника проводиться визначення специфічних антитіл в крові.
Велике значення мають методи оцінки імунологічної реактивності, вивчення особливостей протеїнурії і визначення титрів антибактеріальних антитіл. Імунологічну реактивність в даний час оцінюють за допомогою комплексу методів, що передбачають визначення клітинних і гуморальних чинників імунітету. З клітинних методів найбільшого поширення набули методи визначення числа імунокомпетентних кліток в периферичній крові і їх функціональній повноцінності. Кількість імунокомпетентних кліток встановлюють в реакції розеткоутворювання, причому різні модифікації дозволяють визначити число тимусзалежних, тимуснезалежних і так званих нульових імунокомпетентних кліток. Про функціональну повноцінність иммуноцитов одержують інформацію при проведенні реакції бласттрансформації лимфоцитів периферичної крові.
УЗД нирок є скринінговим методом, тому інструментальне обстеження пацієнта з підозрою на хронічний пієлонефрит повинне починатися з УЗД. Можливі УЗД-ознаки хронічного пієлонефриту: асиметрія розмірів нирок, зменшення в розмірах ураженої нирки; зміна щільності луни: потоншення паренхіми і її ущільнення; розширення і деформація чашечно-мискової системи; при обструкції сечових шляхів — гідронефроз, конкременти.
Екскреторна урографія — це другий по черзі метод інструментальної діагностики пієлонефриту, до якого вдаються, якщо при УЗД виявлена патологія. Екскреторна урографія має перевагу перед УЗД у ряді ситуацій: візуалізація сечовивідних шляхів, виявлення обструктивної уропатії і ін. Ознаки хронічного пієлонефриту: запізнювання виділення і зниження інтенсивності контрастування; нерівні контури і зменшення розмірів ураженої нирки; симптом Ходсона і зниження ренально-кортикального індексу. Симптом Ходсона — зменшення товщини паренхіми нирок на полюсах в порівнянні з товщиною в середній частині; деформація чашечно-мискової системи і її ущільнення; порушення тонусу чашечно-мискової системи.
Радіонуклідні методи (ізотопна ренографія, сканування з технецієм) дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, що має диференціально-діагностичне і прогностичне значення.
Комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія показані, якщо УЗД виявилося неінформативним або підозрюється пухлинний процес. В порівнянні з УЗД комп'ютерна томографія володіє безперечними перевагами у візуалізації поширеності запального процесу за межі нирки і оцінки залучення в процес сусідніх органів; отриманні зображення вісцеральних органів у пацієнтів з ожирінням.
Диференціальна діагностика.
Хронічний пієлонефрит найчастіше доводиться диференціювати від туберкульозу нирки і гломерулонефрита. На користь туберкульозу нирки свідчать перенесений туберкульоз інших органів, дизурія, гематурія, рубцеві звуження верхніх сечових шляхів, протеїнурія, менш виражене переважання лейкоцитурії над эритроцитурией. Достовірними ознаками нефротуберкулеза є: знаходження мікобактерій туберкульозу в сечі, стійко кисла реакція сечі, типова картина туберкульозного пощкодження сечового міхура при цистоскопії і характерні рентгенологічні ознаки захворювання.
Хронічний гломерулонефрит відрізняється від пієлонефриту переважанням в сечі еритроцитів над лейкоцитами, гломерулярним типом протеїнурії (проникнення в сечу білків з високою молекулярною масою), і циліндрурією.
Односторонній хронічний пієлонефрит в фазі склерозу доводиться диференціювати від гіпоплазії нирки. Вирішальне значення в цих випадках належить рентгенологічним методам дослідження.
Лікування.
При хронічному пієлонефриті лікування повинне передбачати наступні основні заходи: 1) усунення причин, що викликали порушення пасажу сечі або ниркового кровообігу, особливо венозного; 2) призначення антибактеріальних засобів або хіміопрепаратів з урахуванням даних антибіограми; 3) підвищення імунної реактивності організму.
Відновлення відтоку сечі досягають, перш за все, застосуванням того або іншого виду хірургічного втручання (видалення аденоми передміхурової залози, каменів з нирок і сечових шляхів, нефропексія при нефроптозі, пластика сечовипускального каналу або сечовідного для балії сегменту і ін.). Нерідко після цих оперативних втручань вдається порівняно легко одержати стійку ремісію захворювання і без тривалого антибактеріального лікування. Без відновленого в достатній мірі пасажу сечі застосування антибактеріальних препаратів звичайно не дає тривалої ремісії захворювання.
Антибіотики і хімічні антибактеріальні препарати слід призначати з урахуванням чутливості мікрофлори сечі хворого до антибактеріальних препаратів. До отримання даних антибіограми призначають антибактеріальні препарати, дії, що володіють широким спектром. Лікування при хронічному пієлонефриті систематичне і тривале (не менш 1 роки). Первинний безперервний курс антибактеріального лікування складає 6–8 тижнів, оскільки протягом цього часу необхідно добитися придушення інфекційного агента в нирці і дозволи гнійного запального процесу в ній без ускладнень, щоб запобігти утворенню рубцевої сполучної тканини. За наявності хронічної ниркової недостатності призначення нефротоксичных антибактеріальних препаратів повинне проводитися під постійним контролем їх фармакокінетики (концентрації в крові і сечі). При зниженні показників гуморальної і клітинної ланок імунітету застосовують різні иммуномодулирующие препарати.
Після досягнення у хворого стадії ремісії захворювання антибактеріальне лікування слід продовжувати переривистими курсами. Терміни перерв в антибактеріальному лікуванні встановлюють залежно від ступеня ураження нирки і часу настання перших ознак загострення захворювання, тобто появи симптомів латентної фази запального процесу.
У перерві між прийомами антибактеріальних препаратів призначають журавлинний морс по 2–4 стакани в день, настій з трав, що володіють діуретичними і антисептичними властивостями, натрію бензонат (по 0,5 г 4 рази на добу всередину), метіонін (по 1 г 4 рази на добу всередину). Натрію бензонат і журавлинний морс з метіоніном збільшують синтез в печінці гиппуровой кислоти, яка, виділяючись з сечею, надає сильну бактеріостатичну дію на збудників пієлонефриту.
Санаторно-курортне лікування хворих з хронічним пієлонефритом проводять в Труськавце, Железноводське, Джермуке, Саїрме і ін. Прийом слабоминерализованних вод підсилює діурез, що сприяє виділенню з нирок і сечових шляхів продуктів запалення. Поліпшення загального стану хворого пов'язане з відпочинком, впливом курортних чинників, бальнеологічного, грязьового лікування, прийомом мінеральних вод, раціональним харчуванням.
Прогноз.
При хронічному пієлонефриті прогноз знаходиться в прямій залежності від тривалості захворювання, активності запального процесу і частоти повторних атак пієлонефриту. Особливо погіршується прогноз, якщо захворювання починається в дитячому віці на грунті аномалій розвитку нирок і сечових шляхів. Тому оперативна корекція повинна виконуватися в найраніші терміни виявлення цих аномалій. Хронічний пієлонефрит є найбільш частою причиною хронічної ниркової недостатності і нефрогенної артеріальної гіпертензії. Прогноз стає особливо несприятливим при поєднанні цих ускладнень.
