ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
Одним из основных методов диагностики заболеваний желчевыводящих путей является дуоденальное зондирование. Впервые оно было применено Эйнхорном (1909) и Гросс (1910). При зондировании 12-перстной кишки ими использовался тонкий зонд, получивший в последствии название "зонд Эйнгорна". Мельтцер (1917) и Лойон (1919) использовали введение в 12-перстную кишку 33%-ного раствора сернокислой магнезии в качестве раздражителя для раскрытия сфинктера Одди и выделения желчи. Именно Лойон ввёл обозначения А, В, С для порций полученной желчи.
Для получения рефлекса раскрытия сфинктера Одди можно использовать различные раздражители: оливковое масло, растворы пептона, сорбита, ксилита, тридцатитрёхпроцентный раствор сернокислой магнезии, десятипроцентный раствор хлорида натрия, неилит, питуитрин Р, холецистокинин. Все они имеют свои преимущества и недостатки. Чаще используют раствор магнезии, но она вызывает и выраженный послабляющий эффект. Отличная реакция пузырного рефлекса отмечается на введение оливкового масла, но при этом биохимическое исследование желчи, особенно её липидного состава, становится невозможным. Растворы сорбита и ксилита лишены указанных выше недостатков и обладают сильным желчегонным эффектом. Если удастся внедрить в практику использование холецистокинина, то использование дуоденального зондирования в диагностике болезней гепатобилиарной системы выйдет на новый уровень.
С целью чёткого разграничения порций желчи применяется хроматическое дуоденальное зондирование с использованием метиленовой сини. Установлено, что этот реактив выводится печенью. Поэтому накануне зондирования в 19 часов больному дают 0,15 г метиленовой сини в желатиновой капсуле, облатке или в пилюлях. После этого до момента зондирования больной не должен принимать пищу. Утром следующего дня, приблизительно через 14 часов, метиленовая синь, секретированная печенью в виде бесцветного лейкосоединения, накапливается в желчном пузыре, вновь превращается в хромоген и окрашивает пузырную желчь в сине-зелёный цвет. Желчь порций А и С, содержит бесцветное лейкосоединение и окрашена в обычный жёлтый цвет. Поэтому пузырную желчь В легко отличить от порций А и С. Такая методика дуоденального зондирования весьма удобна, но затрудняет проведение некоторых химических исследований желчи.
В настоящее время особое внимание уделяется регистрации времени и динамики выделения желчи. Уругвайские хирурги Варела Лопес и соавторы в 1950 году видоизменили методику дуоденального зондирования, предложив графически изображать отдельные порции желчи, выделяемые каждые 5 минут. Они ввели понятие о 2 новых фазах (этапах) зондирования - фаза закрытого сфинктера Одди и фаза повторного вытекания желчи А после введения холецистокинетиков. В результате внедрения этого метода в практику стало возможным оценивать процессы желчеобразования, желчевыделения, моторику билиарного тракта, выявлять степень билиарной недостаточности.
.
Эндоскопическое исследование.
Эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия) в настоящее время применяется в диагностических целях не только у больных с заболеваниями желудка. Высочайшая информативность современной эндоскопической техники, исключительно широкие ее диагностические и манипуляционные возможности вывели данную методику на значимое место среди дополнительных методов обследования больных с патологией желчевыводящих путей. Современный эндоскоп позволяет врачу детально осмотреть полость 12 - перстной кишки. По задне - внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки располагается продольный валик, образованный проходящим в стенке кишки общим желчным протоком. Он заканчивается посередине нисходящей части большим (фатеровым) сосочком 12-перстной кишки. Форма его значительно варьирует и имеет сходство с полипом на широком основании, хотя может иметь форму конуса, полусферы. В центре сосочка открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Иногда эти протоки открываются не в 1, а в 2 отдельных сосочка.
При дуоденоскопии можно обнаружить желчный конкремент, застрявший в отверстии дуоденального сосочка, аденому сосочка.
Современные эндоскопические устройства позволяют осмотреть не только область дуоденального сосочка, но и под контролем ультразвуковой техники ввести инструментарий в полость желчного пузыря для ультразвукового или химического разрушения имеющихся конкрементов, рассечь дуоденальный сосок при его стриктуре, выполнить другие манипуляции.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в последние десятилетия с успехом применяется при обследовании больных с патологией печени и желчевыводящих путей. Процедура неинвазивная, может выполняться не зависимо от приёма пищи, практически в любом состоянии больного, не имеет противопоказаний.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Определяются размеры, плотность, строение печени, состояние внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков.
При осмотре желчного пузыря оценивают его форму, размер, толщину стенки, наличие конкрементов, полипов, взвесей и др. Ультразвуковое обследование больного с дискинезией желчевыводящих путей (исследование проводится натощак и после дачи желчегонного завтрака) позволяет определить объём и сократимость пузыря, тип дискинезии желчевыводящих путей.
Рентгенодиагностика.
Рентгенодиагностика в настоящее время по-прежнему занимает важное место среди других методов исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей.
Обзорная рентгеноскопия (рентгенография) брюшной полости позволяет выявить кальцинированные конкременты желчного пузыря, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Пероральная холецистография позволяет определить морфологические и функциональные особенности желчного пузыря - концентрационную и моторную его функции. За 14-15 часов до проведения этого исследования больной получает последнюю порцию пищи, лучше с повышенным содержанием жиров. Спустя 1 - 2 часа больной принимает в течение часа 4 г билитраста (или иного подобного препарата) по 1 г через каждые 20 минут, запивая сладким чаем или щелочной минеральной водой.
Причинами отсутствия тени желчного пузыря при холецистографии могут быть нарушение его концентрационной функции, наличие камня к пузырном протоке, нарушения всасывания контраста в кишечнике у больного энтеритом, при ускоренном опорожнении кишечника, диффузных тяжёлых поражениях печени.
Внутривенная холеграфия позволяет выявить заполнение желчных путей и желчного пузыря. При этом исследовании рентгеноконтрастный препарат (например, билигност) вводится больному внутривенно непосредственно в рентгеновском кабинете. Оценка результатов и причины неудач исследования в общем-то такие же, как и при холецистографии.
Достаточно широко используется методика ретроградной холангиографии, позволяющая во время фиброгастроскопии ввести контрастный препарат через общий желчный проток и получить рентгеновское изображение желчевыводящих путей даже в тех случаях, когда они заполнены конкрементами.
Во время операции хирурги используют холангиографию путём введения контрастного препарата в общий желчный проток ретроградно или в желчный пузырь, что позволяет обнаружить высоко расположенные конкременты в печёночных протоках, судить о форме, ширине просвета, проходимости желчных путей.
Ещё более сложный метод рентгеновского исследования желчевыделительной системы - введение контрастного вещества непосредственно в желчные протоки при транскутанной пункции печени или в желчный пузырь при лапароскопии.
радиометрические методы
Радиометрические методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей с помощью различных радиоизотопных соединений широко используются в клинической практике.
Радиохолецистография позволяет проводить исследование концентрационной и моторной функции желчного пузыря в течение длительного времени. Для оценки желчевыделительной функции используют краски бенгальскую розовую или билигност, меченные 131I.
Полученные данные переносятся на бумагу, где строятся графики, указываются некоторые математические константы.
Методом радиоизотопного исследования можно измерить размеры печени и селезёнки, ценить их функциональное состояние, степень нарушения портального кровообращения, степень гиперспленизма.
термометрические методы диагностики
Термометрические методы диагностики заболеваний желчного пузыря известны давно, но не получили достаточного распространения в клинической практике. Самым простейшим способом термометрической диагностики является измерение кожной температуры в симметричных точках тела человека. Для этого можно использовать любой малоинерционный электротермометр с достаточным разрешением. Известно, что при остром холецистите и при обострении хронического холецистита, кожная температура в области его проекции на брюшную стенку (т. Кера) может повышаться более чем на 0,4°С. по сравнению с симметричной точкой (т. Штернберга). В настоящее время для диагностки заболеваний печени и желчного пузыря чаще используется тепловидение. Тепловизорные диагностические установки по сути своей являются видеокамерами, работающими в инфракрасном световом диапазоне. Полученное ими черно-белое или цветное изображение выводится на монитор. Участки тела при этом окрашиваются в различные цвета или в зависимости от их температуры и температуры подлежащих внутренних органов.
ядерномагниторезонансная томография
Ядерномагниторезонансная томография внутренних органов человеческого тела является высокоинформативным современным способом диагностики с высокой разрешающей способностью. В тех случаях, когда рентгеновское и ультразвуковое исследования не могут быть проведены или дают не убедительные, неточные данные, ядерномагниторезонансная томография является процедурой выбора.
Методика безвредна для больного и не имеет противопоказаний. Она позволяет оценить размеры, форму, размеры желчного пузыря, увидеть его содержимое.
лапароскопия
Это метод эндоскопического исследования органов брюшной полости и находящихся в ней органов. Современная лапароскопическая техника с выведением изображения на видеомонитор позволяет без введения больного в наркотический сон осмотреть обе доли печени, желчный пузырь, нижнюю поверхность диафрагмы, переднюю стенку желудка, большой сальник, селезёнку, париетальную брюшину, тонкий и толстый кишечник.
Современная лапароскопическая техника используют световолоконную оптику с выводом изображения на видеомонитор, что значительно расширяет возможности метода и делает его менее травматичным.
Методом холедохоскопии непосредственно во время операции или во время фиброгастродуоденоскопии можно осмотреть общий желчный проток и место впадения в него печёночных протоков.
Основные функциональные пробы печени
Основные функциональные пробы печени проводят для того, чтобы выяснить состояние печёночной паренхимы. Это биохимические исследования, основанные на определении и в моче, и в крови различных веществ.
Исследование пигментного обмена.
В 1918 г. Гиманс ван ден Берг предложил качественное определение билирубина в сыворотке крови. На содержание билирубина в сыворотке крови влияют: 1) интенсивность гемолиза, поскольку билирубин является продуктом биотрансформации гемоглобина, 2) состояние билирубинвыделительной функции печени, фактически - желчеобразовательная функция гепатоцитов, 3) состояние оттока желчи по желчным путям, или желчевыделительная функция печени.
При добавлении к сыворотке крови диазореактива Эрлиха билирубин даёт цветную реакцию либо сразу (прямая реакция), либо после добавления спитра (непрямая реакция). По интенсивности окраски раствора проводится не только качественное, но и количественное определение билирубина и его фракций. В прямую реакцию вступает глюкуронидбилирубин, или билирубин, связанный в гепатоците с глюкуроновой кислотой. В непрямую реакцию вступает билирубин не связанный, не прошедший в гепатоците процесс конъюгации.
Уровень общего билирубина у здорового человека в сыворотке крови составляет 8,5 - 20, 5 мкмоль/л; связанного билирубина (в прямой реакции) - 0 - 5,1 мкмоль/л; несвязанного билирурубина (в непрямой реакции) - до 16,6 мкмоль/л. У здорового человека соотношение связанного и несвязанного билирубина составляет в среднем 1:3.
При гемолизе, когда гепатоциты просто не успевают конъюгировать билирубин, в крови, по данным непрямой реакции, повышается содержание несвязанного билирубина.
При механической желтухе, когда нарушается отток желчи от гепатоцитов, в крови, по данным прямой реакции, повышается содержание конъюгированного (связанного в гепатоците с глюкуроновой кислотой) билирубина.
При многих заболеваниях печени, когда нарушаются с связывающая билирубин, и выделительная функции гепатоцита, в крови повышается количество обеих фракций билирубина.
Связанный билирубин выделяется с желчью в кишечник и трансформируется в стеркобилин. Стеркобилин всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где и задерживается. При дисфункции печени уробилин не задерживается в печени, а поступает в кровь и выделяется с мочой, называясь уробилином. Следовательно, тонкое функциональное состояние гепатоцитов можно оценивать и по уровню уробилина в моче.
Определение дезинтоксикационной (обезвреживающей) функции печени. Эта функция печени обычно оценивается с помощью пробы Квика на синтез гиппуровой кислоты. При этой пробе больному внутривенно вводится бензойнокислый натрий, из которого в печени синтезируется гиппуровая кислота, а затем определяется её количество в моче. При поражении гепатоцитов синтез гиппуровой кислоты снижается до 20 - 10% от должного.
Оценка состояния углеводного обмена в печени. Состояния углеводного обмена определяют по уровню глюкозы и сиаловых кислот в сыворотке крови. У здорового человека уровень глюкозы в цельной капиллярной крови составляет 3,88 - 5,55 ммоль/л, или в плазме крови - 4,22 - 6,11 ммоль/л.. Уровень сиаловых кислот в сыворотке крови здорового человека составляет 2 - 2, 33 ммоль/л. При поражении гепатоцитов уровень сиаловых кислот заметно возрастает, а при введении в кровь больного раствора глюкозы уровень её возвращается к норме замедлено.
Оценка состояния белкового обмена. Поскольку печень выполняет белоксинтетическую функцию, то о функциональном состоянии гепатоцитов судит по количеству общего белка и его фракций в сыворотке крови. У здорового человека уровень белка в сыворотке крови составляет 70 - 90 г/л. При электрофорезе на ацетат-целлюлёзной плёнке альбумины составляют 56,5 - 66,5%, а глобулины - 33,5 - 43,5%. Фракции глобулинов: α1-глобулинов - 2,5 - 5%, α2-глобулинов - 5,1 - 9,2%, β- глобулинов - 8,1 - 12,2%, γ- глобулинов - 12,8 - 19%.
Гипопротеинемия наблюдается при портальном циррозе печени, а гиперпротинемия - при постнекротическом циррозе печени.
Для характеристики состояния белковой функции печени используют т.н. осадочные пробы. Проводят сулемовую и тимоловую пробы.
В основе сулемовой пробы лежит осаждение белков сыворотки крови раствором сулемы. Полученные данные оценивают в мл раствора сулемы, требуемых для помутнения раствора. Нормальные величины пробы составляют: 1,6 - 2,2 мл.
Тимоловая проба основана на помутнении сыворотки крови электрофотометрическим способом. Результаты её оцениваются в единицах светопоглощения и составляют в норме 0 - 5 ед.
Результаты осадочных проб увеличиваются при циррозах печени и гепатитах.
Оценка состояния липидного обмена. Поскольку печень играет важнейшую роль в обмене и синтезе липидов, при её заболеваниях определяют в сыворотке крови уровень общих липидов (в норме - 4-8 г/л), общего холестерина (менее 5,2 ммоль/л), а также уровни фракций холестерина, липопротеидов, триглицеридов, жирных кислот, вычисляют коэффициент атерогенности.
Оценка активности печёночных ферментов. Известно, что гепатоциты содержат ряд органоспецифических ферментов: АлАТ, альдолазу, щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу.
В норме активность АлАТ, определённый методом Райтмана - Френкеля, составляет 0,1 - 0,68 мкмоль/ч/л. Активность альдолазы в сыворотке крови составляет 6-8 мл. Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови в норме составляет до 460 МЕ. Увеличение активности этих ферментов возрастает при повреждении или распаде гепатоцита, повышении проницаемости его мембраны.
У здорового мужчины активность щелочной фосфатазы составляет 0,9 - 2,3 мккат/л, ау здоровой женщины - 0,7 - 6,3 мккат/л. Повышение активности фермента наступает при механической желтухе, билиарном циррозе печени.
Определение показателей водно-солевого и минерального обмена. Для оценки нарушений функции гепатоцита обычно определяют уровни натрия, калия, кальция, железа и меди в сыворотке крови. Уровень сывороточного железа при определении методом Ferene S составляет у женщин - 9 - 29 мкмоль/л, у мужчин - 10 - 30 мкмоль/л. У больных с острыми гепатитами и активными циррозами печени происходит снижение уровня сывороточного железа при росте уровня сывороточной меди.
