Физикальные методы исследования
ОБЩИЙ ОСМОТР
При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием желчевыводящих путей, прежде всего, оценивают тяжесть состояния больного. Мало вероятно, что при хроническом холецистите или дискинезиях желчевыводящих путей его состояние будет иным, чем "удовлетворительное". Но вот при желчекаменной болезни, остром холецистите, тяжёлом обострении хронического холецистита, гепатитах и циррозах печени оно может быть средней тяжести, тяжелым или даже крайне тяжелым в связи с выраженным болевым синдромом при наличии сопутствующих осложнений (холангит, холангиолит, перфорация желчного пузыря) или при явлениях печёночно-клеточной недостаточности.
Положение больных обычно активное. При выраженном болевом синдроме пациенты могут облегчать боль, принимая вынужденное положение - лежать на правом боку с подтянутыми к животу коленями, согревать живот руками или грелкой. Во время приступа желчной колики больные не могут найти положение, облегчающее боль. При перфоративном холецистите, печёночной коме положение больного может быть пассивным.
Расстройства сознания у пациентов патологией желчевыводящих путей могут быть только при наличии тяжелых осложнений, например при перфоративном холецистите.
Выражение лица обычно соответствует тяжести состояния.
Конституционально больные с патологией желчевыводящих путей особо не выделяются, однако гиперстеники с ожирением чаще страдают этой патологией, особенно желчнокаменной болезнью. Для астеников более характерно наличие вегетодистоний и дискинезий желчевыводящих путей.
Цвет кожных покровов у больных с патологией желчевыводящих путей чаще не изменён. Однако при желчекаменной болезни возможно развитие желтухи. Желтуха является признаком тяжёлого поражения желчных путей, печени или головки поджелудочной железы. Интенсивность желтухи колеблется от слабой окраски кожи, склер, мягкого нёба и других слизистых оболочек (subicterus) до интенсивного окрашивания.
МЕСТНЫЙ ОСМОТР
При осмотре больных с патологией желчевыводящих путей нередко можно выявить заеды (трещины) в углах рта. У них может быть неприятный запах изо рта.
Осмотр ЯЗЫКА начинают с оценки влажности его, обложенности. У пациентов с любыми заболеваниями желчевыводящих путей, особенно при обострении заболевания, язык будет обложен белым налетом. При частой рвоте, язык станет сухим.
При общем осмотре живота (в вертикальном и горизонтальном положении тела больного) учитывают наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При холецистите с перитонитом брюшное дыхание может отсутствовать. Иногда удаётся обнаружить выпячивание в области желчного пузыря, печени, селезёнки.
Пальпация и перкуссия. Поверхностная или ориентировочная пальпация живота позволяет выявить напряжение брюшных мышц и область наибольшей болезненности. При острых холециститах или обострении хронических холециститов закономерно возникает повышение резистентности брюшной стенки в правом подреберье. Стойко сохраняющееся мышечное напряжение свидетельствует о вовлечении в патологический процесс брюшины. Об этом же говорит и мышечное напряжение или дефанс мышц (при раздражении брюшины – положительный симптом Щёткина – Блюмберга).
Исследование зон Захарьина Геда, или кожная гиперестезия является очень существенным и легко осуществимым методом диагностики. Наличие их свидетельствует о наличии холецистите. При хронических холециститах кожная гиперестезия рано возникает и сохраняется, как правило, более длительно, чем другие пальпаторные симптомы. При разных формах патологии желчных путей кожная гиперестезия выражена в различной степени. В лёгких случаях холецистита гиперестезия кожи определяется только в области правого подреберья или под правой лопаткой. В тяжёлых случаях кожная гиперестезия распространяется на большое протяжение вверх, вниз и кзади, достигая левого подреберья и левой лопаточной области.
ПЕРКУССИЯ живота должна быть тихой. Иногда она позволяет более чётко выявить степень болезненности и распространённость воспалительного процесса, чем при пальпации.
АУСКУЛЬТАЦИЯ живота в известной мере позволяет судить об активности перистальтики кишечника. В период желчной колики может наблюдаться парез кишечника и при аускультации не удаётся определить шумы кишечной перистальтики. При сопутствующей холециститу бродильной диспепсии выслушивается усиление кишечной перистальтики.
Глубокая пальпация и определение болевых точек занимают основное место в системе объективного исследования больного с патологией желчевыводящей системы. Пальпацию области желчного пузыря производят обычно в горизонтальном положении больного.
Нормальный желчный пузырь ни когда не прощупывается. Более того, воспалительный процесс в желчном пузыре и особенно перихолецистит нередко способствует уменьшению размеров желчного пузыря. Функционально застойный желчный пузырь практически ни когда не удаётся прощупать. Пальпаторно определяемый и видимый на глаз желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье) обычно свидетельствует о водянке или эмпиеме желчного пузыря, наличии конкремента в общем желчном протоке, стенозе или раке фатерова соска, отёке или раке головки поджелудочной железы.
