Объективные (физикальные) методы исследования живота. К ним относятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Здесь хотелось бы остановиться только на наиболее трудных для понимания студентами вопросах.
Пальпация органов брюшной полости является исключительно важным с диагностической точки зрения методом исследования, требующим высокого искусства в работе врача. Основоположником методики пальпации органов брюшной полости является французский врач конца 19 века Glenard. В последующие годы, в начале 20 века методику Glenard΄а развивали отечественные доктора Образцов и Гаусман. Именно Гаусман сумел довести методику пальпации живота до совершенства. Так получилось, что разработанная методика была описана доктором Гаусманом в книге, изданной на немецком языке и лишь затем - на русском языке. Возможно поэтому глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота получила имя Образцова и Стражеско.
Чрезвычайно важным вопросом гастроэнтерологии является порядок физикального исследования органов брюшной полости. Этот порядок должен неукоснительно соблюдаться врачом, проводящим осмотр и желающим получить при этом максимум необходимой информации. Смысл построения этого порядка прост - при исследовании больного продвигаемся от самой лёгкой по степени воздействия на живот методики к следующей, оказывающей более интенсивное воздействие на органы брюшной полости, а значит могущей быть более тяжёлой для больного.
ПОРЯДОК ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
- Осмотр живота вертикальном и горизонтальном положении.
- Поверхностная или ориентировочная пальпация живота.
- Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда.
- Перкуссия живота (поиск свободной жидкости в брюшной полости).
- Аускультация живота.
- Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско.
- Определение болевых точек и болевых симптомов.
Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивают форму живота – правильная форма, втянутый живот, выпученый, опущенный (выпячивание живота ниже пупка).
Определяют, имеются ли грыжевые выпячивания в области белой линии живота, в зоне пупочного кольца, в паховых областях. При осмотре больного в горизонтальном положении лучше выявляется «лягушачий живот» при асците, легче увидеть опухоль в брюшной полости, образование кисты, увеличение органов.
Поверхностная пальпация.
При её проведении больной должен занять определенное положение: лёжа на спине, ноги и руки вытянуты вдоль тела, врач сидит на стуле рядом с койкой больного по правую сторону от больного (таз врача на уровне таза больного). Пальпацию проводят, легко надавливая на живот по часовой стрелке, начиная с того участка, где нет боли, медленно и плавно.
Задачи: 1. Ориентировочное выявление болезненности; 2. Выявление мышечного напряжения стенки живота (дефанса); 3. Выявление грыжевых выпячиваний.
Напряжение – перитонит – симптом Щёткина-Блюмберга – боль появляется при отнятии руки от живота.
Выявление зон кожной гиперестезии.
Существуют 2 метода определения зон кожной гиперестезии: 1. с помощью иглы – проводят с одинаковой силой покалывание иглой по симметричным участкам живота; 2. метод кожного валика – проводится перекатывание кожной складки между пальцами врача.
Основано это исследование на том, что импульсы от внутренних органов идут в сегменты спинного мозга и возвращаются по нейрону к коже. Следовательно, появление болезненности кожи указывает на патологию внутреннего органа, иннервируемого тем же нейроном, что участок кожи.
Так, при хроническом холецистите выявляется кожная гиперестезия в правом подреберье и в области правой лопатки. При хроническом колите – в нижней части живота в подвздошных областях (при тифлите - справа, а при сигмоидите - слева).
При панкреатите зоны кожной гиперестезии выявляются в левом подреберье или кольцеобразно на уровне пупка.
При таких заболеваниях, как гастрит, язвенная болезнь, энтериты зоны кожной гиперестезии не определяются.
Перкуссия живота позволяет выявить зоны его болезненности. Лёгкая перкуссия и пальпация выявляют точечную болезненность. У больного язвенной болезнью определяется точечная болезненность в эпигастрии, в зоне проекции желудка на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя). Характер звука, получаемого при перкуссии в области желудка в норме тимпанический.
Перкуторно определяют также размеры желудка, печени, селезенки.
Следует отметить, что если при перкуссии области печени её тупость не определяется, а при перкуссии получается тимпанический звук, то это указывает на перфорацию желудка или кишечника. У больных с асцитом перкуторно определить размеры органов, располагающихся в брюшной полости весьма затруднительно.
Аускультация живота позволяет выявить пристальтику кишечника. У здоровых людей обычно выявляется урчание, переливание в кишечнике, а при перитоните, непроходимости кишечника нередко выявляется полная тишина. При перитоните редко можно определить шум трения брюшины над печенью и селезенкой.
Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову - Стражеско.
Следует пояснить значение терминов в названии методики. «Глубокая» - рука врача проникает в живот до задней брюшной стенки. «Скользящая» – рука врача при пальпации скользит в поперечном направлении через кишку. «Топографическая» - пальпация проводится в соответствии с топографическим расположением пальпируемого органа. «Методическая» - пальпация внутренних органов проводится в строгом порядке и последовательно.
Порядок глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации живота по Образцову - Стражеско:
- сигмовидная кишка
- нисходящая
- слепая
- восходящая
- поперечно-ободочная
- конечный отрезок подвздошной кишки
- червеобразный отросток (аппендикс)
- желудок
- печень и область желчного пузыря
- селезенка.
Пальпацию органов брюшной полости проводят по определённым правилам, обеспечивающим успешную работу врача. Больной должен находиться в удобном лежачем положении. Врач сидит рядом с пациентом на уровне его таза. Обычно пальпацию проводят одной правой рукой. Однако нередко приходится прибегать к пальпации "двойной рукой" (бимануальная пальпация), когда левая рука накладывается на правую руку для усиления давления на ткани. В то же время левая рука часто используется для расслабления мышц передней брюшной стенки в зоне пальпации. Она может располагаться в поясничной области для приближения пальпируемого органа к правой руке или для пальпации органа между двумя руками.
Пальпация органов брюшной полости включает в себя 4 момента: 1. установка рук врача перпендикулярно к оси пальпируемого органа или к его краю; 2. сдвигание кожи и образование кожной складки для полследующего свободного движения пальпирующей руки; 3. аккуратное погружение руки в глубь живота во время выдохов больного до задней брюшной стенки или до пальпируемого органа; 4. скольжение кончиками пальцев в направлении, поперечном оси пальпируемого органа. При этом они перекатываются через пальпируемую кишку или соскальзывают с большой кривизны желудка.
Пропальпировав кишку, определяют её расположение, диаметр, смещаемость или подвижность (легко смещается или спаяна с окружающими тканями), болезненность, плотность, состояние поверхности (гладкая или бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации. Перечисленные критерии позволяют врачу сделать заключение о наличии или отсутствии патологического процесса в исследуемом органе.
