Физикальные методы исследования
ОБЩИЙ ОСМОТР
При общем осмотре пациента, страдающего заболеванием кишечника, прежде всего, оценивают тяжесть состояния больного.
Мало вероятно, что при хроническом колите, или синдроме раздражённой толстой кишки, его состояние будет иным, чем "удовлетворительное". У больных острой дизентерией, ботулизмом, холерой, при обострении неспецифического язвенного колита, пищевых интоксикациях, энтерите, опухолях кишечника состояние больного может быть тяжёлым.
Положение больных обычно активное. Во время приступа кишечной колики больные могут облегчать боль, принимая вынужденное положение - лежать на правом боку с подтянутыми к животу коленями, согревать живот руками или грелкой. При тяжёлых интоксикациях положение больного может быть пассивным.
Расстройства сознания у пациентов с патологией кишечника могут быть только при наличии тяжелых осложнений, например при перитоните, перфорации кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом, при тяжёлых пищевых интоксикациях и токсикоинфекциях.
Выражение лица соответствует тяжести состояния. Однако у больных синдромом раздражённой толстой кишки при вполне удовлетворительном общем состоянии может быть тоскливое, страдальческое выражение лица.
Конституционально больные с патологией кишечника особенно не отличаются. Однако у астеников чаще встречаются гипоферментопатии кишечика, ускоренное опорожнение кишечника. Для гиперстеников более характерна гипомоторная дискинезия кишечника.
ОКРАСКА КОЖИ у больных с банальными заболеваниями кишечника обычно не изменена. Однако на коже при тяжелой форме энтерита обнаруживаются точечные кровоизлияния вследствие повышенной ломкости сосудов. При тяжёлых энтеритах кожа становится сухая, шелушится, ломаются ногти, выпадают волосы.
СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ. У больных с заболеваниями кишечника, может быть общее похудание, нередко развивающееся за короткое время. Это может быть при тяжёлых энтеритах, НЯКе.
Осмотр живота. У астеников нередко видно западание верхней части и выбухание нижней части живота.
При осмотре полости рта у больных энтеритом иногда находят изъязвление слизистой рта, обложенность языка. При этом утолщенные сосочки сглаживаются, на краях языка видны отпечатки зубов и влажный бело-серый налет. При тяжелых энтеритах – язык становится как бы полированный, блестящий, ярко красный. Это связано с абсолютной витаминной недостаточностью. Он имеет собственное название – "кардинальский язык", поскольку описан был впервые у монахов, которые регулярно постились, а это приводило к развитию витаминной недостаточности. При болезни Крона язык трескается. Красный, растрескавшийся красный полированный называется "географический язык".
Осмотр зубов позволяет оценить их целостность, наличие зубных протезов, кариеса. При длительном приёме антибиотиков дёсна становятся рыхлыми, с повышенной кровоточивостью при прикосновении, поскольку это связанно с витаминной недостаточностью.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот мягкий безболезненный, если в процесс не вовлечена брюшина – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Зоны кожной гиперестезии. При хронических энтеритах выявляются зоны кожной гиперестезии на уровне пупка в боковых поверхностях. При хронических колитах гиперестезия кожи выявляется в гипогастрии справа (тифлит) и слева (сигмоидит).
Перкуторно над областью кишечника обычно выявляется тимапанит. Укорочение перкуторного звука может быть обнаружено при асците, при большой опухоли кишечника.
Аускультативно над областью кишечника обычно выслушивается живая перистальтика. Однако может выявляться усиление перистальтики при кишечной непроходимости выше препятствия, а ниже этого препятствия перистальтика отсутствует. При парезе кишечника, атонии его отмечается вялая кишечная перистальтика.
Пальпация по Образцову-Стражеско.
Прежде всего, необходимо вспомнить порядок проведения пальпации кишечника: сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, поперечно ободочная кишка, терминальный отдел тонкой кишки, аппендикс.
Пальпация сигмовидной кишки.
Положение больного, врача, рук исследователя и направление движения пальпирующей руки представлены на рисунках 8 и 9. Пальпация проводится четырьмя сложенными слегка согнутыми пальцами правой руки или локтевым краем мизинца. Они скользят по задней брюшной стенке в направлении от пупка вниз и влево. Натягивающаяся при этом брыжейка кишки удерживает её и кишка при движении руки проскальзывает под пальпирующими пальцами.
Сигмовидная кишка доступна для пальпации почти у всех больных (у 90 – 95%). Обычно она прощупывается в левой подвздошной области на протяжении 20 – 25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной около 1,5 – 2 см. У здоровых людей сигмовидная кишка умеренно смещаема при пальпации (в пределах 3 – 5 см), безболезненна, не урчит при пальпации. Перистальтика этой кишки вялая и редкая, поэтому её сложно ощутить.
Для пальпации нисходящей части поперечно-ободочной кишки применяют бимануальную пальпацию по В.Х. Василенко. Начав пальпацию сигмовидной кишки, врач постепенно смещает руку по ней вверх, глубоко проникая в живот. Затем кисть левой руки проводится под поясницей больного вдоль задней стенки живота между рёбрами и тазовыми костями слева. Пальцы левой руки приближаются к пальцам правой руки пальпирующей кишку. Таким образом, пальцы левой руки подают нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки снизу вверх, а пальцы пальпирующей правой руки смещают кишку от пупка (от центра живота) кнаружи (влево) (рис. 9). При правильной постановке рук врач, исследующий больного, может оценить состояние толстого кишечника в левом фланке от сигмовидной кишки и почти до селезёночного угла поперечно-ободочной кишки.
Пальпация слепой кишки.
Положение слепой кишки симметрично положению сигмовидной кишки. Положение пальпирующих рук врача можно проследить на схемах Ф.О. Гаусмана. Лучше всего пальпация слепой кишки осуществляется по методике В.П. Образцова (рис. 10).
Пальпировать слепую кишку по методике В.П. Образцова почти также легко, как и сигмовидную (у 80 – 85% больных). Лишь изредка, например, у тучных больных или у лиц с плотной брюшной стенкой, приходится прибегать к бимануальной пальпации, или к пальпации с укладыванием больного
на левый бок (рис. 11.). Принцип пальпации слепой кишки такой же, как и принцип пальпации сигмовидной кишки. Исследование проводится кончиками четырёх согнутых пальцев правой руки. Пальпирующая рука движется вдоль задней стенки живота по направлению от пупка вниз и вправо (кнаружи). Проскальзывающая под рукой в правой подвздошной области кишка обычно громко урчит при пальпации. Она ощущается в виде безболезненного, умеренно напряжённого цилиндра диаметром 2 – 3 см. Подвижность (смещаемость при пальпации) её умеренная – в пределах 2 – 3 см.
Пальпация восходящей части поперечно-ободочной кишки.
Пальпация восходящей части поперечно-ободочной кишки выполняется по тем же принципам, что и пальпация нисходящей части. Для её пальпации применяют бимануальную пальпацию по В.Х. Василенко. Начав пальпацию слепой кишки, врач постепенно смещает руку по ней вверх. Затем кисть левой руки вводится под поясницу больного справа рёбрами и тазовыми костями. Пальцы левой руки приближаются к пальцам правой руки пальпирующей кишку. Таким образом, пальцы левой руки подают восходящий отдел поперечно-ободочной кишки снизу вверх, а пальцы пальпирующей правой руки смещают кишку от пупка (от центра живота) кнаружи (вправо). При правильной постановке рук врач, исследующий больного, может оценить состояние толстого кишечника в правом фланке от слепой кишки и почти до печёночного угла поперечно-ободочной кишки.
Пальпация поперечной ободочной кишки.
Пальпация поперечной ободочной кишки проводится четырьмя сложенными и несколько согнутыми пальцами правой и левой рук (бимануально), расположенных по обе стороны от средней линии живота (билатерально) (рис. 6 A, В и рис. 12). Положение поперечной ободочной кишки непостоянно. Поэтому, прежде, чем пальпировать этот отдел кишечника, следует перкуторно по методике В.П. Образцова найти нижний край желудка и проводить пальпацию на 2 – 3 см ниже границы желудка.
Начиная пальпацию, врач кладёт свои руки по бокам от белой линии живота, слегка сгибает сложенные вместе пальцы, смещает вверх кожную складку и постепенно погружает руки в живот, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса во время выдоха больного. Достигнув задней брюшной стенки, врач начинает движение руками книзу (рис. 12). Кишка ощущается в виде поперечно лежащего дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 – 2,5 см. и легко смещающегося вверх и вниз. В норме она безболезненна и не урчит
Если на обычном месте кишка не пальпируется, что не так уж и редко, то обследуют брюшную полость ниже и в боковых областях, размещая руки так, как это представлено на схемах Ф.О. Гаусмана на рис. 14. При опущенной кишке, руки исследователя располагаются так, как представлено на рис. 13. Обычно поперечную ободочную кишку удаётся прощупать у 60 – 70% обследуемых людей.
Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса.
Для расслабления мышц передней брюшной стенки при пальпации подвздошной кишки и аппендикса полезно лучевым краем кисти левой руки надавить в области пупка. Это вызовет расслабление мышц передней брюшной стенки (рис. 15). Пальпация конечной части подвздошной кишки и аппендикса осуществляется четырьмя согнутыми пальцами правой руки в правой подвздошной области. Здесь у 80 – 85% людей удаётся прощупать отрезок подвздошной кишки pars coecalie ilii, идущий снизу и слева вверх и вправо и подходящий к ileum terminale. Он располагается в правой подвздошной ямке в виде мягкого, легко перистальтирующего цилиндра диаметром от 0,5 до 1 см и громко урчащего при пальпации.
Пропальпировав участок подвздошной кишки, выше или ниже его можно найти аппендикс. Легче определить его на напряжённом брюшке m. psoas. Для этого просят больного приподнять и удерживать в приподнятом положении вытянутую правую ногу. В это время проводят пальпацию аппендикса на сокращённом брюшке m. psoas. Пропальпировать его удаётся лишь у 20 – 25% людей. Он определяется в виде тоненького, менее 0,5 см, безболезненного цилиндра, относительно плотного и не урчащего. Однако даже при пальпации его нельзя быть уверенным, что это именно аппендикс, а не дупликатура брыжейки или лимфатические протоки.
Кроме перечисленных отделов кишечника иногда удаётся пропальпировать горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, отдельные петли тонкой кишки.
Пальцевое исследование прямой кишки проводят в коленно-локтевом положении больного после тщательной очистки её с помощью клизм или после приёма специальных лекарственных препаратов, позволяющих получить полную очистку всей толстой кишки ("Fortrans"). Врач надевает резиновую перчатку и вводит в прямую кишку указательный палец, смазанный вазелином. Для облегчения процесса введения можно попросить больного слегка натужиться. Обследовав пальцем переднюю стенку кишки, поворачивают руку и обследуют боковые и заднюю стенки её. При этом врач составляет впечатление о состоянии слизистой оболочки кишки (наличие опухолей, варикозно расширенных узлов, отёчность слизистой, рубцовые сужения и т.п.), а также состояние клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства, простаты, матки и её придатков, костей таза.
При пальпации кишечника выявляется расположение каждого из пальпируемых органов, состояние стенки кишки, её поверхности (ровная или бугристая), болезненность, смещаемость кишки. Так, например, при туберкулезе терминальный отдел подвздошной кишки становится плотным, бугристым, сливается в один конгломерат со слепой кишкой и воспринимается как глыба. При пальпации кишечника может выявиться плеск из-за наличия в нём газов и жидкого содержимого. При спазме кишечника кишка становится плотная. В ней могут прощупываться, каловые массы в виде комочков. При этом пальпаторно кишка напоминает четки.
При осмотре анальной части кишки могут быть обнаружены геморроидальные узлы, трещины, выпадение кишки. После осмотра области заднего прохода выполняют проникающую пальпацию её пальцем.
Исследование болевых точек: точка Поргеса – зона гипогастрального сплетения (на биссектрисе на 2 см левее и ниже пупка).
Точка Штернберга находится на верхней трети прямой, соединяющнй пупок и середину левой дуги. Её обнаружение свидетельствует о вовлечении в воспалительный процессе забрюшинных лимфатических узлов.
