МЕСТНЫЙ ОСМОТР
При осмотре больных с патологией печени можно выявить заеды (трещины) в углах рта. У них может быть неприятный запах изо рта. При выраженном диффузном поражении печени изо рта больного может исходить сладковато-гнилостный печёночный запах (foetor hepaticus). Его появление отмечается при больших некрозах гепатоцитов и связано с образованием летучих меркаптановых соединений, выделяющихся с выдыхаемым воздухом. Печёночный запах появляется у больных в прекоматозном состоянии и при печёночной коме.
У больных циррозом печени язык станет ярко красным, "лаковым". При осмотре ротовой полости оценивают окраску и целостность слизистой дёсен, мягкого нёба (нарушения пигментации, желтушность, эрозии, язвы). Появление заед, "лакового языка" связано с витаминной недостаточностью и косвенно отражает степень печёночной интоксикации.
При нарастающей печёночной недостаточности может появиться тремор рук, изменение почерка, а в более тяжёлых случаях - расстройство сна.
При общем осмотре живота (в вертикальном и горизонтальном положении тела больного) учитывают наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При холецистите с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (перитонит) брюшное дыхание может отсутствовать. Иногда удаётся обнаружить выпячивание в области желчного пузыря, печени, селезёнки. Расширение подкожной венозной сети ("голова медузы") может навести на мысль о том, что у больного имеется цирроз печени с портальной гипертензией.
Выявление большого живота может свидетельствовать о наличии асцита или/и метеоризма у больного циррозом печени. При небольшом асците живот у лежащего на спине больного приобретает форму лягушачьего ("лягушачий живот") за счёт скопления жидкости во фланках брюшной полости.
Пальпация и перкуссия
При диффузных поражениях печени зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда обычно отсутствуют. Наличие их свидетельствует о превалировании симптомов холецистита. Определение зон кожной гиперестезии помогает в выявлении сопутствующих заболеваний поджелудочной железы и кишечника.
ПЕРКУССИЯ живота должна быть тихой. На данном этапе физикального исследования перкуссия применяется прежде всего для выявления свободной жидкости в брюшной полости. Начинают проводить её в вертикальном положении больного. Пальцы левой руки располагают горизонтально в эпигастральной области по средней линии и начинают перкуссию, постепенно передвигаясь вниз. Как правило, у больных с асцитом имеется и выраженный метеоризм. Поэтому в верхних отделах живота перкуторно определяется кишечный тимпанит и переход к тупому звуку, определяющемуся при свободной жидкости в брюшной полости, не представляет труда. Выявив верхний край жидкости по средней линии живота, определяют его наличие и по среднеключичным линиям (с обеих сторон). У больного находящегося в вертикальном положении уровень асцитической жидкости должен располагаться горизонтально. Обозначив на коже живота найденный уровень жидкости, больного укладывают на кушетку, кровать. В этом положении асцитическая жидкость должна переместиться в боковые отделы живота. Перкуторно перепроверяют найденный в вертикальном положении уровень жидкости. При асците он должен исчезнуть и замениться раздутым газом кишечником. Затем палец-плессиметр располагают вдоль передней срединной линии и перкуссию проводят от наиболее возвышенной части живота вниз в боковых направлениях. Найденный уровень асцитической жидкости обозначают на коже. С обеих сторон он должен быть практически одинаков. Затем больного поворачивают поочерёдно на правый и левый бок и вновь определяют уровень асцитической жидкости - он должен изменяться при перемене положения тела больного - асцитическая жидкость находится внизу, а сверху - раздутый газом кишечник.
Полученные перкуторно данные можно перепроверить баллотированием. При этом больного укладывают горизонтально, кисть левой руки врач располагает вертикально между правой реберной дугой и подвздошной костью, а согнутыми пальцами левой руки наносит короткие толчки с противоположно стороны живота. Образующиеся волны хорошо определяются левой рукой. Эти волны хорошо гасятся, если вдоль передней срединной линии живота помощник врача, а иногда и сам больной, надавит ребром ладони. Если эту третью руку убрать, то асцитические волны вновь появятся.
АУСКУЛЬТАЦИЯ живота в известной мере позволяет судить об активности перистальтики кишечника. При отсутствии облитерации и расширении пупочной вены при циррозах печени, у детей при дефектах развития пупочной вены, когда раскрываются коллатерали между воротной веной и венами передней брюшной стенки, в области пупка можно выслушать чёткий пульсирующий шум "волчка" - симптом Крювелье-Баумгартена.
В процессе физикального обследования больного, первоначально проводят определение её перкуторных размеров по М. Г. Курлову. Перкуссию начинают с определения верхнего края правой доли печени (проводится идентично определению нижнего края лёгкого) по правой среднеключичной линии (точка А). Затем через точку А проводят горизонталь (точка Б) до передней срединной линии (точка В) (сверху находится сердечная тупость, так что иным способом верхний край печёночной тупости здесь определить невозможно)
Затем определяют (при перкуссии лучше продвигаться снизу вверх от кишечного тимпанита к печёночной тупости) нижний край печёночной тупости по правой среднеключичной линии (точка Г), передней срединной линии (точка Д) и вдоль края левой реберной дуги (точка Е). Нормальными размерами печени по М.Г. Курлову считаются: по правой среднеключичной линии (точки АГ) 9 ± 1 - 2 см, по передней срединной линии (точки БД) 8 ± 1 - 2 см, по левой реберной дуге (точки БЕ) 7 ± 1 - 2 см. После нахождения уровня расположения нижнего края печени можно приступить к её пальпации.
Ощупывание печени является важнейшим методом физикального обследования её
ПАЛЬПАЦИЮ ПЕЧЕНИ обычно проводят по методике В.П. Образцова. Печень может хорошо пальпироваться и у здоровых людей. Во время исследования печени врач должен управлять дыханием больного (приказывать сделать вдох или выдох), поскольку нижний край печени смещается при дыхании на 2-3 см: на вдохе печень опускается, выходит из подреберья, а на выдохе - поднимается в подреберную область. При пальпации правой доли печени левой рукой ограничивают подвижность нижних рёбер справа, а правой рукой проводят собственно пальпацию печени. Сначала пальпируют правую долю, а затем, пройдя вдоль её края, - левую долю. Если во время выдоха ввести вглубь правого подреберья пальпирующую руку, то на высоте вдоха обычно удаётся ощутить выдвигающийся под пальцы нижний край печени. Исследующая рука должна мягко пропустить опускающийся край печени, а кончики пальпирующих пальцев в это время оценивают её состояние. Пальпаторное обнаружение нижнего края печени не говорит о её патологии. Только значительное увеличение её размеров, уплотнение, болезненность края печени могут указывать на наличие гепатита. При ощупывании печени обращают внимание на степень увеличения той или иной её доли, форму, консистенцию органа, характер поверхности (гладкая, бугристая), особенности края (округлый, заострён).
У здорового человека край печени мягкий, безболезненный, ровный, а поверхность печени гладкая. В патологических случаях край печени становится заметно закруглённым (при гепатитах) или, наоборот, острым (при циррозах печени). При гепатитах, билиарном циррозе печени поверхность печени остаётся гладкой. При портальном циррозе поверхность печени мелкозерниста, а при постнекротическом циррозе, раке печени, метастазах рака в печень поверхность печени становится бугристой, а край её - неровным.
Консистенция печени также меняется в зависимости от характера патологического процесса. У больных гепатитом печень плотно-эластична, а при циррозе она становится каменистой плотности.
